診療ガイドライン

Ⅱ dMMR 固形がん

2.1 がんとミスマッチ修復機能

DNA 複製の際に生じる相補的ではない塩基対合（ミスマッチ）を修復する（mismatch repair：MMR）機能は，ゲノム恒常性の維持に必須の機能である。MMR 機能が低下している状態をMMR deficient（dMMR），機能が保たれている状態をMMR proficient（pMMR）と表現する。MMR の機能欠損を評価する方法としてMSI 検査，MMR タンパクに対する免疫染色（immunohistochemistry：IHC），NGS による評価法がある（詳細は「2.4 dMMR 判定検査法」を参照）。MMR 機能の低下により，1 から数塩基の繰り返し配列（マイクロサテライト）の反復回数に変化が生じ，この現象をマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability：MSI）という。MMR 機能の低下により，腫瘍抑制・細胞増殖・DNA 修復・アポトーシスなどがん化に関与する遺伝子のコーディング領域に存在する反復配列領域に変化が起こりやすくなり，これらの遺伝子異常の蓄積により腫瘍発生，増殖に関与すると考えられている1）。マイクロサテライト不安定性が高頻度に認められる場合をMSI-High（MSI-H），低頻度に認められるまたは認められない場合をMSI-Low／microsatellite stable（MSI-L／MSS）と呼ぶ。

一般に，MMR 機能の低下が認められるがんの要因は，がん種によって異なる。散発性のdMMR 固形がん（sporadic dMMR tumor）では，主にMLH1 遺伝子のプロモーター領域の後天的な高メチル化2）が原因となることが多い1）。他には，MMR 遺伝子の塩基配列の変化やプロモーター領域の異常メチル化による発現低下などが知られている1）。一方，生殖細胞系列（germline）におけるMLH1，MSH2，MSH6，PMS2 遺伝子の病的バリアントや，MSH2 遺伝子の上流に隣接するEPCAM 遺伝子の欠失3-5）が片アリルに認められる場合をリンチ症候群と呼び，この遺伝子異常に起因して発生する腫瘍をリンチ症候群関連腫瘍（Lynch-associated tumor）（「3．リンチ症候群」参照6,7））と呼ぶ。まれな疾患としていずれかのMMR 遺伝子の両アレルに生殖細胞系列の病的バリアントを認める先天性ミスマッチ修復欠損（constitutional mismatch repair deficiency：CMMRD）症候群も報告されており，小児期より大腸がんや小腸がん，急性白血病，脳腫瘍（髄芽腫や高悪性度グリオーマ）などを発症することが知られている8）。消化器がん以外の合併，特に脳腫瘍の発症頻度が高く，髄芽腫や高悪性度グリオーマを生じるTurcot 症候群として知られている。

2.2 dMMR 固形がんのがん種別頻度

dMMR 固形がんは様々な臓器に認められ，その頻度は，民族や集団，がん種，病期，遺伝性か散発性かにより大きく異なる。MSI 検査またはIHC 検査（検査法については「2.4 dMMR 判定検査法」参照）によるdMMR 固形がんの頻度は，対象集団や検査法の違いも含め報告によってばらつきが大きい。本邦で2018 年12 月から2019 年11 月に実施された切除不能・再発固形がんのMSI 検査26,469 例の解析結果が報告された（図2-1）。全体でのMSI-H の頻度は3.72％であった。100 例以上解析できたがん種における，MSI-H 頻度は高い順に子宮内膜がん16.85％，小腸がん8.63％，胃がん6.74％，十二指腸がん5.60％，大腸がん3.78％であった9）。

また，NGS 法を用いた（検査法については「2.4 dMMR 判定検査法」参照）臓器横断的なdMMR 固形がんの頻度について報告が複数ある。32 種類の固形がん，12,019 例を対象とした頻度が高かった11 のがん種の合計で，MSI-H はStage Ⅰ-Ⅲで約10％，Stage Ⅳで約5％に認められている（図2-2）10）。また，メモリアルスローンケタリングがんセンター（MSKCC）で腫瘍部と正常部のDNA をMSK-IMPACT を用いたNGS 法でシーケンスを行っており，dMMR の判定をMSIsensor という，腫瘍部と正常部ペアで比較して検出された不安定なマイクロサテライト領域の割合をcumulative score として報告するコンピュータによる解析アルゴリズムを用いて行っている。このアルゴリズムではMSIsensor score 10 点以上がMSI-H，3 点以上10 点未満がindeterminate（MSI-I），3 点未満をMSS としている。50 種以上の固形がん，15,045 例を対象とした解析では，MSI-H，MSI-I とリンチ症候群関連腫瘍の頻度が表2-1 の通り報告されている11）。

2.3 dMMR 固形がんの臨床像

18 種類のdMMR 固形がん（5,930 のがんエクソーム）での検討では，マイクロサテライトの状態と予後との関連性は低かったと報告されている12）。その他にも様々ながんにおいてdMMR 固形がんでの予後解析は行われているが，予後との関連性は未だ明確になっていない。

以下にdMMR 固形がんの臨床像を各がん種別に記載する。

2.3.1 dMMR 消化管がんの臨床像（表2-2）

大腸がん全体におけるdMMR の頻度は欧米では13％13），本邦では6-7％14,15）であるものの，Stage Ⅳではその頻度は低く，本邦では1.9-3.7％とされている16,17）。dMMR 大腸がんの中でリンチ症候群が約20-30％，散発性が約70-80％を占め，ともにpMMR 大腸がんに比べて右側結腸に好発し，低分化腺癌の割合が高い。予後との関連については，Stage Ⅱでは予後良好，治癒切除不能例では予後不良と報告されている。また，dMMR 大腸がんの35-43％にBRAF V600E 遺伝子変異を認めるが18），リンチ症候群関連大腸がんはdMMR を示しても，BRAF V600E を認めることはまれである2）。（表2-2，詳細は「大腸癌治療ガイドライン2019 年版（大腸癌研究会）」「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2020 年版（大腸癌研究会）」「大腸がん診療における遺伝子関連検査等のガイダンス第4 版」を参照）。

胃がん全体におけるdMMR の頻度は欧米では約20-25％，アジア諸国では約8-19％と高い19）。高齢女性に多く，遠位部の腸型腺癌が多く，リンパ節転移やTP53 変異はまれとされている20）。MSI-H 胃がんではMSI-L／MSS 胃がんと比較し予後良好であることが報告されている（HR 0.76）21）。

小腸がん全体におけるdMMR の頻度は5-45％と報告されており，比較的高頻度である22）。

食道がんについては報告が少なく，頻度や予後について定まった見解は得られていない。

2.3.2 dMMR 肝胆膵がんの臨床像（表2-3）

肝胆膵がんでは，dMMR を呈する頻度が少なく，まとまった報告も限られている。肝細胞がんでは，dMMR の頻度が1-3％で，進行がんのみならず，早期がんでも認められる4）。また，悪性度が高く，再発までの期間が短いことが報告されている23）。胆道がんでは散発性のMSI-H の頻度が1.3％という報告がある25）。若年での発症が多く24），早期がんや進行がんともに認められる25）。また，MSS と比べて，予後良好との報告26）や，予後は変わらないとの報告25）があり，一定の見解が得られていない。

膵がんにおけるdMMR を呈する頻度は本邦から13％27）との報告があるが，近年の海外からの報告では0.8-1.3％28-31）あり，1％前後と考えられている。予後は良好との報告が散見され29,30），免疫チェックポイント阻害薬が奏効しやすい30）と言われている。また，術後補助療法の施行群と未施行群で再発までの期間が変わらなかったという報告32）や，低分化で，KRAS 野生型が高率であったという報告27）もあるが，いまだその臨床的意義は明らかではない。

2.3.3 dMMR 婦人科がんの臨床像（表2-4）

dMMR を示す婦人科がんの種類としては，子宮内膜がんが最も多い。一般集団の子宮内膜がんの生涯リスクは3％であるがリンチ症候群では27-71％であり33），子宮内膜がんにおいてはdMMR の頻度は20-30％，そのうちリンチ症候群（MMR 遺伝子の生殖細胞系列病的バリアント保持者）が約5-20％，散発性が約80-90％である34,35）。リンチ症候群関連婦人科がんと散発性婦人科がんの臨床的特徴を比較すると表2-4 のようになる。173 例の子宮内膜がんにおける解析では，pMMR と比較し，dMMR では無増悪生存期間（progression-free survival：PFS）および全生存期間（overall survival：OS）が不良である傾向が認められたものの（PFS：p＝0.057，OS：p＝0.076），リンチ症候群においては予後に関連性はなかった（PFS：p＝0.357，OS：p＝0.141）と報告されている36）。

卵巣がんについては，一般集団における生涯発症リスクが1.5％であるのに対して，リンチ症候群では3-20％である33,37,38）。本邦では，上皮性卵巣がん約2.6％にMMR 遺伝子の病的バリアントを認めたと報告されている39）。

なおリンチ症候群関連腫瘍の発生リスクは遺伝子により異なり，MSH6 病的バリアント保持者では比較的子宮内膜がん発生リスクが高いことが知られている40,41）。

2.3.4 dMMR 泌尿器がんの臨床像（表2-5）

泌尿器科においてdMMR を示すがん種として，腎盂・尿管がんが最も多く，前立腺がん・胚細胞腫瘍・膀胱がんにおいても認められる。腎盂・尿管がんにおけるdMMR の頻度は5-11.3％と報告されている44）。dMMR を示す腎盂・尿管がんは，組織学的にはinverted growth pattern やlow stage という特徴が認められるが，腫瘍発生部位は特徴がない45）。リンチ症候群関連腎盂・尿管がんは，一般的な腎盂・尿管がんに比し，発症年齢が若く，女性の発症リスクが男性と同等レベルにまで増加する46）。また，リンチ症候群関連腎盂・尿管がんの半数以上はMSS／MSI-L であるという報告もある46）。リンチ症候群関連腫瘍としては，腎盂・尿管がん以外には前立腺がん，胚細胞腫瘍，膀胱がんが関連する可能性が報告されている44）。散発性dMMR 泌尿器科がんの臨床的特徴は不明である。

2.4 dMMR 判定検査法

dMMR 判定検査には下記に示すMSI 検査，MMR タンパク質（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）に対する免疫染色（IHC）検査，NGS 検査がある。

2.4.1 MSI 検査

MSI 検査は，正常組織および腫瘍組織より得られたDNA からマイクロサテライト領域をPCR 法で増幅し，マイクロサテライト配列の反復回数を測定・比較判定する方法である。実際には，反復回数の違いをPCR 産物の長さの差として，電気泳動にて比較する。古典的なベセスダパネルを用いた方法では，5 つのマイクロサテライトマーカー（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123，D17S250）の長さを腫瘍組織と正常組織で比較し，異なる長さのPCR 産物が検出された場合をMSI 陽性として，MSI 陽性が2 つ以上のマーカーで認められる場合をMSI-H，1 つのマーカーでのみ認められる場合をMSI-L（low-frequency MSI），いずれのマーカーにおいても認められない場合をMSS（Microsatellite stable）と判定する。MSI-H では腫瘍におけるMMR 機能が欠損（dMMR），MSI-L／MSS では保持されている（pMMR）と判断する。ベセスダパネルには，1 塩基の繰り返しマーカーと比較しMSI の感度が劣ると報告されている2 塩基の繰り返しマーカーが3 つ含まれている。近年，dMMR 判定検査には，1 塩基の繰り返しマーカーのみで構成されるパネル（ペンタプレックスやMSI 検査キット（FALCO））が使用されることが多い。なお，多くのパネルに使用されている1 塩基の繰り返しマーカーであるBAT25，BAT26 はMSI の感度・特異度がともに高い47）。

2018 年9 月，本邦において「MSI 検査キット（FALCO）」が薬事承認された。2021 年6 月現在，「ペムブロリズマブの固形がん患者への適応を判断するための補助」「ニボルマブの結腸・直腸癌患者への適応を判定するための補助」「大腸癌におけるリンチ症候群の診断の補助」「大腸癌における化学療法の選択の補助」を使用目的として承認されている。この検査キットには，1 塩基の繰り返しマーカーのみで構成されるパネル（BAT25，BAT26，NR21，NR24，MONO27）（表2-6）が用いられている。これらのマーカーは，準単型性を示し，それぞれのマーカーのQuasi-Monomorphic Variation Range（QMVR）は人種によらず一定の範囲になる（表2-7）48）。MSI 検査キット（FALCO）では正常組織のマイクロサテライトマーカーのPCR 産物の長さが各マーカーで平均値±3 塩基の範囲（QMVR）に収まることから，そのQMVR から外れるマーカーをMSI 陽性とすれば（図2-3），腫瘍組織のみでMSI を評価することが可能である。実際，多くの固形がんにおいて腫瘍組織のみを用いたMSI-H の判定と正常組織とのペアで測定したMSI-H の判定とが一致した49）。

大腸がんでは，MSI 検査とMMR タンパク質に対する免疫染色（IHC）検査（「2.4.2 MMR タンパク質免疫染色検査」参照）によるdMMR 判定の一致率は90％以上であることが報告されているが，大腸がん以外の固形がんにはやや一致率が低いものもある。その背景には，臓器により繰り返し配列異常の程度に違いがある可能性が指摘されており，大腸がんでは平均して6 塩基の違いが生じるのに対し（図2-4），他の固形がんでは3 塩基の移動しかみられない（図2-5）50）。MSI 検査キット（FALCO）では各マーカーで平均値±3 塩基のQMVR 幅を基準としマーカー評価を行うため，移動が少ない場合にはMSI 検査が偽陰性となる。脳腫瘍・尿管がん・子宮内膜がん・卵巣がん・胆管がん・乳がんではそのような偽陰性症例が報告されており，腫瘍組織のみを用いたMSI 検査を実施する際には，判定結果の解釈に注意が必要である。

2.4.2 MMR タンパク質免疫染色検査

腫瘍組織におけるMMR タンパク質（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）の発現を免疫染色（IHC）検査によって調べ，dMMR かどうかを評価する。評価には内部陽性コントロール（例：大腸がんの場合には，非腫瘍組織における大腸粘膜の腺底部やリンパ濾胞の胚中心）を用いて染色の適切性を確認する。4 種類のタンパク質全てが発現している場合はpMMR，1 つ以上のタンパク質発現が消失している場合をdMMR と判定する。MSI 検査ではなくIHC 検査を用いる利点として，発現消失を認めるタンパク質のパターンからdMMR の責任遺伝子の推定が可能である点が挙げられる。例えば，MSH6 はMSH2 としかヘテロダイマーを形成できないため，MSH2 遺伝子に異常があるとMSH6 がタンパクとして安定せず分解されるため同時に免疫染色での発現消失を認める。逆に，MSH2 はMSH6 以外にもMSH3 ともヘテロダイマーを形成することが可能であり，MSH6 遺伝子に異常があってもMSH2 の発現は保たれる。MLH1・PMS2 についても同様に，PMS2 はMLH1 としかヘテロダイマーを形成できないが，MLH1 はPMS2 以外のタンパクともヘテロダイマーを形成できる（図2-6）。多くは表2-8 のような染色パターンを示す。このパターンを示さない場合には染色の妥当性を検討し，判断に迷う場合にはMSI 検査等を追加することで総合的な判定を試みる。

また，MLH1，MSH2，MSH6，PMS2 の4 つのタンパクを評価することが推奨されるが，検体量の問題等で難しいときにはMSH6 とPMS2 のみでスクリーニングすることも許容される51）。

2021 年12 月，本邦において癌組織中に発現するMMR タンパク（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）をそれぞれ検出するIHC 用の検査キット4 製品からなる「ミスマッチ修復（MMR）機能欠損検出キット」が体外診断薬として承認された。

2.4.3 NGS 検査

NGS 技術を用いたMMR 機能欠損の評価には，マイクロサテライト領域のみをターゲットとした方法と，包括的がんゲノムプロファイリングの一環としてMMR 機能の評価も行う方法に大別される。前者の例として，MSIplus パネルが報告されている52）。本法は，計18 個のマイクロサテライトマーカー領域の長さをNGS 技術によって測定するもので，33％以上のマーカーで不安定性を認める場合にMSI-H と診断される。

後者の例としては，FoundationOne^® CDx やOncoGuide^TM NCC オンコパネルがある。FoundationOne^® CDx では，約2,000 のマイクロサテライト領域における繰返し配列の長さを解析してMSI スコアを算出し，ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法に対する同等性試験にて決定された判定基準に基づき，MSI-High（MSI-H），MS-Equivocal，Microsatellite-Stable（MSS）を判定する。MSI-H とMSS の中間ステータスにあたるMS-Equivocal と判定された場合，承認された他の体外診断用医薬品等による確認検査を行う53）。OncoGuide^TM NCC オンコパネルでは576 カ所のモノリピートから5 塩基までのマイクロサテライトを対象に腫瘍組織と血液細胞（正常）との比較によりMSI スコアを算出し，MSI スコアが30 以上の場合にMSI-H と判断する（2021 年8 月時点ではコンパニオン診断としては承認されていない）。その他，MSK-IMPACT を用いたMSIsensor アルゴリズム54）や全エクソーム塩基配列解析（whole exome sequencing：WES）を用いたMOSAIC アルゴリズム55）・MANTIS アルゴリズム56）等，検査するプロファイリング領域やそこに含まれるマイクロサテライトマーカーに対する過去のデータベース，アルゴリズムによりMSI-H の判定方法は異なる。

2021 年6 月，本邦においてFoundationOne^® CDx が高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有するがんに対するニボルマブおよびペムブロリズマブのコンパニオン診断として承認された。

2.5 dMMR 固形がんに対する免疫チェックポイント阻害薬

PD-1（CD279）分子は，CD28 ファミリーに属する免疫抑制性補助シグナル受容体であり，1992 年に本庶らによってクローニングされた57）。その後，PD-1 は活性化したT 細胞・B 細胞および骨髄系細胞に発現し，そのリガンドとの結合により抗原特異的なT 細胞活性を抑制することから，末梢性免疫寛容に重要な役割を担う分子であることが明らかにされた。PD-1 のリガンドには，PD-L1（CD274，B7-H1）とPD-L2（CD273，B7-DC）がある。PD-1／PD-L1 経路はT 細胞免疫監視から逃れるためにがん細胞が利用する主な免疫制御機構で，様々な固形がんにおいて確認されている。その他の免疫チェックポイントとして細胞傷害性T リンパ球抗原4 CTLA-4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4；CD152）が知られている。主にリンパ組織において細胞傷害性T 細胞上のCTLA-4 が抗原提示細胞上のCD80／86 に結合するとT 細胞の活性化が阻害される。

免疫チェックポイントを阻害するモノクローナル抗体薬として，抗PD-1 抗体薬（ペムブロリズマブ，ニボルマブ）および抗PD-L1 抗体薬（アテゾリズマブ，アベルマブ，デュルバルマブ），抗CTLA-4 抗体薬（イピリムマブ）が実地臨床に導入されている。腫瘍微小環境中の腫瘍特異的細胞傷害性T リンパ球（cytotoxic T lymphocyte：CTL）を活性化させ，抗腫瘍免疫を再活性化することで抗腫瘍効果を発揮する薬剤である。従来の抗悪性腫瘍薬とは異なる作用機序で抗腫瘍効果を発揮する。

dMMR 固形がんではMMR 機能欠損により高頻度にゲノムに変化が生じる。そのことでアミノ酸に変化を伴うタンパク質が合成され，その一部が抗原ペプチドとして主要組織適合遺伝子複合体（major histocompatibility complex：MHC）により提示される。その新たな抗原をneoantigen と呼び，それらは非自己として認識されるために腫瘍組織におけるTh1／CTL が活性化される。一方でnegative feedback としてPD-1 等の免疫チェックポイント分子の発現が誘導される。このように，dMMR 固形がんでは免疫系が腫瘍制御機構に重要な役割を担っており，免疫チェックポイント阻害薬の効果が期待できる。

大腸がんを含む全固形がんを対象にペムブロリズマブの有効性・安全性を探索する第Ⅱ相試験であるKEYNOTE-016 試験において，12 種類のdMMR 固形がん，86 症例の結果が報告されている10）。奏効割合（Objective Response Rate：ORR）53％（95％CI 42-64％），完全奏効（Complete Response：CR）21％と良好な結果であった（図2-7）。無増悪生存期間（progression-free survival：PFS），全生存期間（overall survival：OS）ともに中央値に達しておらず，がん種による明らかな差は認めなかった10）。

さらに，dMMR 大腸がん患者を対象としたペムブロリズマブ療法の第Ⅱ相試験であるKEYNOTE-164 試験が，フッ化ピリミジン系薬，オキサリプラチンおよびイリノテカンによる化学療法歴を有する患者（コホートA）と1 レジメン以上の化学療法歴を有する患者（コホートB）の2 つのコホートで行われた。コホートA 61 名の治療成績はORR 28％（95％CI 17-41），PFS 中央値2.3 か月（95％CI 2.1-8.1），OS 中央値未到達と良好であった。また，奏効期間は中央値未到達で，奏効が得られた患者の82％で6 か月以上の奏効期間が得られていた58）。同様に，標準治療不応・不耐のdMMR 進行固形がんを対象としたペムブロリズマブ療法の第Ⅱ相試験KEYNOTE-158 試験では，94 例での治療成績として，ORR 37％（95％CI 28-48），PFS 中央値5.4 か月（95％CI 3.7-10.0），OS 中央値13.4 か月（95％CI 10.0-未到達）と良好な結果であり，がん種を問わず効果が示された。また，奏効期間は中央値未到達，奏効が得られた患者の51％で6 か月以上の奏効期間が得られ，効果が持続することも合わせて示された59）。有害事象については従来の抗悪性腫瘍薬と異なり，関節炎・悪心・倦怠感・搔痒症等の有害事象だけでなく，自己免疫疾患様の特有の免疫関連有害事象（immune-related adverse events：irAE）が出現することがあり，全身管理に注意する必要がある（詳細は「がん免疫療法ガイドライン」日本臨床腫瘍学会編集：金原出版）。

3リンチ症候群

リンチ症候群は，MMR 遺伝子の生殖細胞系列における病的バリアントを原因とする常染色体優性遺伝性疾患である。欧米の報告では全大腸がんの2-4％であり，患者および家系内に大腸がん・子宮内膜がんをはじめ，様々な悪性腫瘍が発生する（表3-1）。しかしながら様々ながん予防が可能であることからもその診断は臨床的に重要である。

リンチ症候群ではMMR 遺伝子の片方のアレルに生殖細胞系列の病的バリアントを有している。後天的にもう片方の野生型アレルに機能喪失型の変化（プロモーター領域のメチル化を含む）が加わることでMMR 機能が損なわれ，がん化に関与すると考えられる1）。

本邦では，臨床情報にてアムステルダム基準Ⅱ（別添 表1）または改訂ベセスダガイドライン（別添 表2）を満たした場合，二次スクリーニングとしてMSI 検査やIHC 検査が推奨されている（別添 図1）60）。欧米ではリンチ症候群を疑う所見を考慮せずに全て（あるいは70 歳以下）の大腸がんや子宮内膜がんに対してMSI 検査やIHC 検査を実施する，ユニバーサル・スクリーニングが提唱されている61,62）。

MSI 検査，IHC 検査によりリンチ症候群が疑われた場合，確定診断としてMMR 遺伝子の遺伝学的検査を考慮する。遺伝学的検査を実施する場合には，検査の対象者（患者・血縁者）を適切に選別し，遺伝学的検査の前後に遺伝カウンセリングを行うことが推奨される。現在の遺伝学的検査では検出できないような遺伝子変化がある場合，リンチ症候群と確定できない症例もあり，結果の解釈は慎重に行わなければならない。リンチ症候群と診断された場合，遺伝カウンセリングを通して血縁者も含めたがん予防に努める。

備考；リンチ症候群ならびに遺伝性腫瘍に関する情報については，以下を参照のこと。
「大腸がん診療における遺伝子関連検査等のガイダンス第4 版」日本臨床腫瘍学会　編
「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2020 年版」大腸癌研究会　編
「家族性非ポリポーシス大腸癌におけるマイクロサテライト不安定性検査の実施についての見解と要望（2007 年7 月5 日）」日本遺伝性腫瘍学会（旧　日本家族性腫瘍学会）（http://jsht.umin.jp/project/data/download/lynch_msi.pdf）
「遺伝性腫瘍e-Learning」ePrecision Medicine Japan
（https://www.e-precisionmedicine.com/familial-tumors）

4クリニカルクエスチョン（CQ）

CQ1

dMMR 判定検査が推奨される患者

PubMed で“MSI or microsatellite instability or MMR or mismatch repair”，“neoplasm”，“tested or diagnos^＊ or detect^＊”のキーワードで検索した。Cochrane Library も同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2021 年1 月とし，PubMed から985 編，Cochrane Library から57 編が抽出され，それ以外にハンドサーチで2 編が追加された。一次スクリーニングで380 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで347 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ1-1

MMR 機能に関わらず免疫チェックポイント阻害薬が実地臨床で使用可能ながん以外の切除不能進行・再発固形がん患者に対して，免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにdMMR 判定検査は勧められるか？

CQ1-2

MMR 機能に関わらず免疫チェックポイント阻害薬がすでに実地臨床で使用可能な切除不能固形がん患者に対し，免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにdMMR 判定検査は勧められるか？

CQ1-3

局所治療で根治可能な固形がん患者に対し，免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにdMMR 判定検査は勧められるか？

CQ1-4

免疫チェックポイント阻害薬がすでに使用された切除不能な固形がん患者に対し，再度免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにdMMR 判定検査は勧められるか？

CQ1-5

すでにリンチ症候群と診断されている患者に発生した腫瘍の際，免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにdMMR 判定検査は勧められるか？

CQ2

dMMR 判定検査法

PubMed で“MSI or microsatellite instability or MMR or mismatch repair”，“neoplasm”，“IHC or immunohistochemistry”，“PCR or polymerase chain reaction”，“NGS or next generation sequencer”のキーワードで検索した。Cochrane Library も同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2021 年1 月とし，PubMed から1031 編，Cochrane Library から120 編が抽出された。一次スクリーニングで669 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで537 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ2-1

免疫チェックポイント阻害薬の適応を判定するためのdMMR 判定検査として，MSI 検査は勧められるか？

CQ2-2

免疫チェックポイント阻害薬の適応を判定するためのdMMR 判定検査として，IHC 検査は勧められるか？

CQ2-3

免疫チェックポイント阻害薬の適応を判定するためのdMMR 判定検査として，NGS を用いたマイクロサテライト不安定性の判定は勧められるか？

5参考資料

参考文献

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Ⅲ NTRK（neurotrophic receptor tyrosine kinase）

6.1 NTRK とは（表6-1）

がん遺伝子としてのNTRK1 遺伝子は1982 年Pulciani，Barbacid らにより，大腸がん組織を用いたgene transfer assay の中で発見され，OncB として報告された1）。現在ではNTRK 遺伝子ファミリーはNTRK1～3 までが知られている。NTRK1～3 はそれぞれ受容体型チロシンキナーゼであるtropomyosin receptor kinase（TRK）A，TRKB，TRKC をコードする。TRKA は神経系に発現し，nerve growth factor（NGF）が結合するとリン酸化される2,3）。TRKB に対してはbrain-derived neurotrophic factor（BDNF）とneurotrophin（NT）-4，TRKC に対してNT-3 がそれぞれリガンドとして知られる。NT-3 は他のTRK にも結合するが，TRKC への親和性が最も高い。TRKA は疼痛や体温調整，TRKB は運動，記憶，感情，食欲，体重のコントロール，TRKC は固有感覚に影響する。TRK にリガンドが結合すると，細胞内チロシン残基の自己リン酸化が起こり，下流のPLC-γ経路，MAPK 経路，およびPI3K／AKT 経路などの活性化が起こり，細胞の分化，生存や増殖などが引き起こされる4,5）。

6.2 NTRK 遺伝子異常

NTRK 遺伝子変化には様々なものがあるが，悪性腫瘍の治療上重要なのはNTRK 遺伝子のミスセンスバリアントとNTRK 融合遺伝子である。

6.2.1 遺伝子バリアント，遺伝子増幅

NTRK 遺伝子バリアントは，大腸がん，肺がん，悪性黒色腫，急性白血病などで報告されているが，いずれもTRK キナーゼ活性はwild type と同程度かむしろ低下している（表6-2）6）。NTRK 遺伝子のミスセンスバリアントと悪性腫瘍発生との関連については確立されていないが，キナーゼ領域に関わる遺伝子のミスセンスバリアントが認められると，TRK 阻害薬であるラロトレクチニブやエヌトレクチニブの耐性となることが報告されており，一方，NTRK1 splice variant TRKAⅢとin-frame deletion mutant（ΔTRKA）が神経芽腫と急性骨髄性白血病で報告され，腫瘍原性が認められる7,8）。NTRK 遺伝子と悪性腫瘍以外の疾患との関連については，遺伝性疾患である先天性無痛無汗症4 型でNTRK1 遺伝子に病的バリアントを有することが知られている。また，NTRK 遺伝子増幅は，乳がん，皮膚基底細胞がん，肺がんなどで報告されている。また，神経芽腫におけるTRKA，TRKC の発現は予後良好であることが報告されている9）。しかし，現在のところ腫瘍原性や治療標的としての意義は確立されていない。

6.2.2 融合遺伝子

NTRK 融合遺伝子は多くのがん種において報告されている腫瘍原性の遺伝子変化である13）。染色体内あるいは染色体間での転座により，NTRK1～3 のキナーゼ部分を含む遺伝子の3′ 側と，パートナーとなる遺伝子（様々なものが報告されている）の5′ 側とで融合遺伝子が形成される。これにより，リガンド非依存性にキナーゼの活性化を来すようになると，発がんに寄与すると考えられている。ラロトレクチニブ，エヌトレクチニブの臨床試験で認められた融合遺伝子を表6-3 に示す（エヌトレクチニブ54 例，ラロトレクチニブ55 例の統合結果）。

6.3 NTRK 融合遺伝子のがん種別頻度

NTRK 融合遺伝子は，幅広いがん種にわたって認められる（表6-4）5,17-20）。一部のがん種ではNTRK 融合遺伝子を高頻度に認め，唾液腺分泌がん（乳腺類似分泌がん）21,22），乳腺分泌がん23-25），乳児型線維肉腫（先天性線維肉腫）26-29），先天性間葉芽腎腫などが該当する。これらのがん種で認められるのはほとんどの場合ETV6-NTRK3 融合遺伝子である。それ以外のがん種では，NTRK 融合遺伝子の頻度は一般的に低い（表6-4）。

唾液腺分泌がん（乳腺類似分泌がん，MASC）は，2010 年にチェコのSkalova らが，唾液腺に生じた乳腺分泌がんに類似した組織型の腫瘍について，ETV6-NTRK3融合遺伝子がみられることを報告した30）。男性に多く，発症年齢は平均44 歳と報告される31）。

乳腺分泌がんは非常にまれな乳がんであり，頻度は全乳がん中＜0.15％，発症年齢中央値25 歳，男女ともに認められる32）。多くはトリプルネガティブ乳がんである。ETV6-NTRK3 融合遺伝子がみられる。予後は良好であるが，長期経過後の再発も報告される。

乳児型線維肉腫は乳児悪性腫瘍の12％を占め，36-80％では先天性であったとの報告もある。2 歳以降での発症はまれである。四肢発生が多い。ETV6-NTRK3 融合遺伝子がみられる。成人の線維肉腫と比べ予後良好である。化学療法の有効性，自然退縮例の報告もある33）。

先天性間葉芽腎腫25）は，生後3 か月までの腎腫瘍で最多である。悪性度は低く予後良好とされる。まれに両側性に発生し，また高血圧や高カルシウム血症を認めることがある。

小児，特に3 歳未満の乳幼児の高悪性度神経膠腫は，年長児や成人の高悪性度グリオーマに比べて生命予後が良く，年長児腫瘍に高頻度で認めるH3.1 およびH3.3 遺伝子変異や，若年成人腫瘍に高頻度で認めるIDH1，IDH2 遺伝子変異を認めない。近年，NTRK 融合遺伝子が高頻度で非脳幹部の乳幼児脳腫瘍に認められることが報告されている34,35）。

肺がんにおいては，7 施設4872 例の検討では，11 例（0.23％）にNTRK 融合遺伝子が認められ，6 例（55％）が男性，非／軽喫煙者は8 例（73％），年齢中央値は47.6 歳であった36）。9 例は腺癌であり，扁平上皮癌，神経内分泌癌でも検出された。

消化管間質腫瘍（GIST）では多くの場合KIT ないしPDGFRA に活性型の遺伝子変異を認めるが，これらを認めないwild-type GIST がGIST 全体の約10％程度を占める。NTRK 融合遺伝子はwild-type GIST に認められる37）。一方，最近では小規模研究ながらNTRK 融合遺伝子変異を有する消化管間葉系腫瘍は基本的に非GIST であるという報告もある38）。NTRK 融合遺伝子を認める間葉系腫瘍についてWHO　Classification of Tumours Soft Tissue and Bone Tumours 第5 版では，NTRK-rearranged spindle cell neoplasm（emerging）というカテゴリーを設けている25）。

6.4 NTRK 融合遺伝子検査法

NTRK 融合遺伝子を検出する方法としては，NGS 法による検査，RT-PCR，FISH，IHCなどがある39-42）。

NGS 検査は，DNA ベースのものだけでなく，RNA ベースのものもあり，それぞれに利点と欠点がある。包括的なゲノムプロファイル検査としてOncoGuide^TM NCC オンコパネルシステム43），FoundationOne^® CDx がんゲノムプロファイル44）が薬事承認を得ている。また，先進医療としてこれらの他に，Oncomine^TM Target Test，Todai OncoPanel，TruSight Oncology 500 などが実施されている45）。これらの検査は腫瘍組織における遺伝子変化を検討するものであるが，血液中の遺伝子変化を検出するFoundationOne^® Liquid CDx がんゲノムプロファイルが2021 年3 月に承認され46），使用可能となったリキッドバイオプシーには，検体の入手が容易であること，結果判明までの時間が短いことなどの利点がある。しかしNTRK 融合遺伝子の検出については，例えばFoundationOne^® Liquid CDx がんゲノムプロファイルでは陽性一致率47.4％とされており47），もし臨床的にNTRK 融合遺伝子の存在が強く疑われる場合で，リキッドバイオプシーでNTRK 融合遺伝子陰性の場合には，他の方法で確認を行うことを考慮すべきである。DNA ベースの検査は通常FFPE 検体からDNA を抽出し，Amplicon 法か，Targeted hybridization capture 法による検出が主流である。通常NTRK 融合遺伝子のみならず他の遺伝子変化も同時に検討することができ，NGS 検査の利点の一つとなっている。既知の融合パートナーのみを検出するように設定されている検査では，未知のパートナーが偽陰性となること，繰り返し領域やイントロン全体のタイリングの問題から（例えば，NTRK3 のイントロン領域は長く193 KB にもおよぶ），染色体転座，逆位の検出感度が低下する可能性が指摘されている。RNA ベースの検査法には，イントロンがスプライスされる利点がある。融合パートナーに関わらずNTRK 融合遺伝子を検出できるものもある。RNA はDNA より不安定であるため，検体の質にもより注意が必要である。

NTRK 融合遺伝子では融合パートナーや切断点が多岐にわたることから，Reverse transcriptase polymerase chain reaction（RT-PCR）によるNTRK 融合遺伝子の検討には限界がある。一部のがん種（乳腺分泌癌，唾液腺分泌癌，乳児型線維肉腫など）では，検出される融合遺伝子はほぼETV6-NTRK3 融合遺伝子に限定されており，このような場合にはRT-PCR による検討も考慮されるが，もし臨床的にNTRK 融合遺伝子の存在が強く疑われる場合で，RT-PCR でNTRK 融合遺伝子陰性の場合には，他の方法で確認を行うことを考慮すべきである。最近ではsemi-specific RT-PCR により，融合パートナー不明の場合でも融合遺伝子を検出することも試みられている48）。

Fluorescence in situ hybridization（FISH）ではどのような融合遺伝子パートナーであっても簡便に融合遺伝子の存在が確認できるものの，NTRK 1～3 を検討するためには3 回検討しなければならない。しかしETV6-NTRK3 融合遺伝子が想定されるような場合（乳腺分泌癌，唾液腺分泌癌，乳児型線維肉腫など）についてはNTRK3 を検討すればよいため1 回で対応可能であり，FISH による検討も妥当である。FISH にもいくつかの限界があり，染色体内での再構成（特にLMNA-NTRK1 など）の場合には，シグナルの判別が難しいことが知られており，偽陰性となる可能性がある49）。

Immunohistochemistry（IHC）は融合遺伝子そのものを検出するものではなくTRK タンパク発現を検出するものであるが，他の方法と比較して安価であることもあり，検討が進められている。カクテル抗体を用いたIHC による検討では，TRK タンパク発現がない場合にはNTRK 融合遺伝子は認められなかったものの，偽陽性が多いことが報告されている50）。現在最もよく検討されているIHC は，pan-TRK 抗体のclone EPR17341（Abcam，Roche／Ventana）である。多くの場合細胞質が陽性となるが，核（ETV6 など），細胞膜（TPM，TPR など）の染色も報告される。陽性のカットオフも定まっていないが，1％ないし10％を陽性としている報告がみられる。報告にもよるが感度は75％～96.7％，特異度は92％～100％である51-54）。しかし，NTRK3 では感度が低下する報告もあり注意が必要である55）。臨床的にNTRK 融合遺伝子の存在が強く疑われる場合で，IHC でTRK タンパク発現陰性の場合には，他の方法で確認を行うことを考慮すべきである。また，軟部肉腫や脳腫瘍，神経芽腫ではNTRK 融合遺伝子を認めなくてもTRK 発現が認められることが知られており，偽陽性となりやすいことが指摘されている56）。

その他の方法として，NanoString 社の遺伝子発現解析は，独自の分子蛍光バーコードを有する，標的分子の配列に特異的なプローブを，標的の核酸とハイブリダイズさせたのち，カートリッジの表面に固定し，各標的配列のカラーバーコードの並びを蛍光スキャナーによりデジタルカウントする方法で，FFPE 検体から調製したRNA サンプルでも良好なカウント結果が得られることが期待されている。NTRK 融合遺伝子の検出についてはまだ十分なデータがなく，今後の検討課題である。

6.5 TRK 阻害薬

TRK 阻害活性を有する薬剤の例を表6-5 に示す。

現在本邦で承認されているのは，エヌトレクチニブ，ラロトレクチニブである。

エヌトレクチニブは，ROS1，TRK（およびALK）を阻害する経口チロシンキナーゼ阻害薬である。第Ⅰ相試験であるALKA-372-001，STARTRK-1 と第Ⅱ相試験であるSTARTRK-2 の統合解析結果が報告されており57），軟部肉腫，非小細胞肺がん，唾液腺分泌がんなど54 例に対して，奏効割合57.4％であった（図6-1）58）。主な有害事象は味覚障害（47.1％），便秘（27.9％），疲労（27.9％），下痢（26.5％），末梢性浮腫（23.5％），めまい（23.5％），クレアチニン上昇（17.6％）などであった（表6-6）58）。また，小児・若年を中心に行われたSTARTRK-NG 試験でも，中枢神経系腫瘍を含め有効性が報告されている。

エヌトレクチニブは，NTRK 融合遺伝子陽性の固形がんに対し，2017 年5 月Breakthrough Therapy に指定され2019 年8 月にFDA 承認，2017 年10 月EMA よりPRIME（PRIority MEdicines）に指定され2020 年7 月に承認，本邦でも2018 年3 月に先駆け審査指定制度の対象品目として指定され，2019 年6 月18 日にNTRK 融合遺伝子陽性の進行・再発の固形がんに対して薬事承認された。エヌトレクチニブの前治療の数別の奏効割合を表6-7 に示す。前治療の数が5 以上である1 例を除き，いずれの前治療数においても奏効例が認められている。

ラロトレクチニブはTRK を選択的に阻害する経口チロシンキナーゼ阻害薬である。NTRK 遺伝子融合を認める患者を対象とした成人の第Ⅰ相試験20288 試験，小児の第Ⅰ／Ⅱ相試験SCOUT 試験，第Ⅱ相試験NAVIGATE 試験をまとめた結果が報告されている59）。唾液腺腫瘍，軟部肉腫，甲状腺がんなどが主に含まれ，統合解析されたうち159 例の結果では，奏効割合79％であった（図6-2）。主な有害事象は疲労，悪心，めまい，嘔吐，AST 増加，咳嗽などであった（表6-8）60）。ラロトレクチニブは2018 年11 月26 日にFDA が，2019 年9 月EMA が承認し，本邦でも2021 年3 月23 日に承認された。

TRK 阻害薬がNTRK 融合遺伝子を有する固形がんに対して有効性を示し承認されているが，NTRK 遺伝子のその他の異常（遺伝子変異，遺伝子増幅など）に対しての効果は確立されていない。NTRK 融合遺伝子を認めず，NTRK 遺伝子増幅を含む遺伝子変化を有する食道がん症例にラロトレクチニブが奏効した症例報告もあるものの61），NTRK 遺伝子増幅に対してTRK 阻害薬がどの程度有効性を示すかは確立されておらず，現時点では臨床試験以外での使用は勧められない。

エヌトレクチニブやラロトレクチニブなどのTRK 阻害薬の耐性機序については完全には解明されていないものの，一部のNTRK 遺伝子変異が存在するとこれらのTRK 阻害薬に耐性となることが報告されている。代表的なものは，NTRK1 のp.G667C やp.G595R，NTRK3 のp.G623R，p.G696A，p.F617L などである62-64）。

次世代のTRK 阻害薬の開発も行われている。例えばSelitrectinib（LOXO-195，BAY2731954）は選択的なTRK 阻害薬であり，上記のキナーゼドメインのNTRK 遺伝子変異があっても有効であることが報告されており，現在臨床試験が進行中である65）。Repotrectinib（TPX-0005）はNTRK 遺伝子変化だけでなく，ROS1 遺伝子変化やALK 遺伝子変化に対しても有効性が報告されており，FDA のbreakthrough designation に指定されている66）。

7クリニカルクエスチョン（CQ）

CQ3

NTRK 融合遺伝子検査の対象

PubMedで“NTRK or neurotrophic tropomyosin receptor kinase”, “neoplasm”, “tested or diagnos^＊or detect^＊”のキーワードで検索した。Cochrane Library も同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2019 年8 月とし，PubMed から70 編，Cochrane Library から1 編が抽出され，それ以外にハンドサーチで4 編が追加された。ガイドライン改訂にあたり，上記キーワードで2019 年9 月～2021 年1 月までの期間の検索を追加し，PubMed から133 編，Cochrane Library から1 編が追加で抽出された。一次スクリーニングで144 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで77 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ3-1

局所進行または転移性固形がん患者
転移・再発固形がん患者に対してNTRK 融合遺伝子検査は勧められるか？

CQ3-2

早期固形がん患者に対してNTRK 融合遺伝子検査は勧められるか？

CQ3-3

NTRK 融合遺伝子の検査はいつ行うべきか？

CQ4

NTRK 融合遺伝子の検査法

PubMedで“NTRK or neurotrophic tropomyosin receptor kinase”, “neoplasm”, “NGS”, “In Situ Hybridization”, “IHX”, “NanoString”, “Polymerase Chain Reaction”のキーワードで検索した。Cochrane Library も同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2019 年8 月とし，PubMed から129 編，Cochrane Library から5 編が抽出され，それ以外にハンドサーチで1 編が追加された。ガイドライン改訂にあたり，上記キーワードで2019 年9 月～2021 年1 月までの期間の検索を追加し，PubMed から124 編，Cochrane Library から1 編が追加で抽出された。一次スクリーニングで43 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで34 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ4-1

TRK 阻害薬の適応を判断するために，NGS 検査は勧められるか？

CQ4-2

NTRK 融合遺伝子を検出するために，FISH，RT-PCR は勧められるか？

CQ4-3

NTRK 融合遺伝子を検出するために，IHC は勧められるか？

CQ5

NTRK 融合遺伝子に対する治療

PubMed で“NTRK or neurotrophic tropomyosin receptor kinase”, “neoplasm”, “treatment”,“TRK inhibitor”のキーワードで検索した。Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2019 年8 月とし，PubMed から132 編，Cochrane Library から6 編が抽出され，それ以外にハンドサーチで2 編が追加された。ガイドライン改訂にあたり，上記キーワードで2019 年9 月～2021 年1 月までの期間の検索を追加し，PubMed から180 編，Cochrane Library から1 編が追加で抽出された。一次スクリーニングで88 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで43 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ5-1

NTRK 融合遺伝子を有する切除不能・転移・再発固形がんに対してTRK 阻害薬は勧められるか？

CQ5-2

TRK 阻害薬はいつ使用すべきか？

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• CQ一覧

Ⅳ TMB-Hを有する固形がん

8.1 TMB とは

がん細胞は紫外線，喫煙などの外的要因，テモゾロミド等の治療介入，またはDNA 修復機構に関連する遺伝子の先天的または後天的な原因により，正常細胞と比較して多くの遺伝子変異を有する特徴を持つ1,2）。腫瘍遺伝子変異量（tumor mutation burden：TMB）とは，がん細胞が持つ体細胞遺伝子変異の量を意味し，100 万個の塩基（1 メガベース；1 Mb）当たりの遺伝子変異数（mut／Mb）を単位として表される。前臨床研究において，がん細胞のパッセンジャー遺伝子変異の中でもnonsynonymous 変異によって新規に生じたペプチドがネオアンチゲンとして抗原提示細胞の表面の主要組織適合遺伝子複合体（major histocompatibility complex：MHC）によって提示され，浸潤している免疫細胞によって非自己と認識されている可能性が報告された3,4）。MHC による抗原ペプチドの提示を予測するための次世代シーケンス技術および計算手法が開発され，TMB が高いヒト腫瘍と類似するTMB が高いマウス腫瘍では，T 細胞によって認識されるネオアンチゲンを有していることが報告された4）。また，TMB の増加に伴う免疫原性が非臨床試験によって確認されていることから，その生物学的特徴はがん種横断的に適用できることが示唆されている5,6）。さらに，Schumacher とSchreiber によるレビューでは，体細胞変異が10 mut／Mb を超える腫瘍（150 nonsynonymous mutation に相当）は，免疫系に認識されるネオアンチゲンが生じる可能性が示唆された7）。

8.2 TMB 検査法

TMB は次世代シーケンサーを用いて全ゲノム（whole genome sequencing：WGS）・全エクソーム（whole exome sequencing：WES）で従来評価されてきた。しかし，近年ターゲットシーケンスパネル（遺伝子パネル検査）でも高感度にTMB を定量することができることが報告されてきている8-11）。TMB 解析領域が1.1 Mb 領域のゲノムシーケンスを行う遺伝子パネル検査ではWES TMB と相関することから，適確なTMB 測定が可能である。一方，0.5 Mb 未満では相関性が低くなるといわれている8）。このTMB 値（TMB スコア）の算出に用いるアルゴリズムについては，各遺伝子パネル使用に最適と考えられる設計がされており，パネル毎の知的財産のため公開されておらず，ばらつきがあることが問題となっている（表8-1）。現在，Friends of Cancer Research（FoCR）を中心にTMB harmonization project が進行中であり，TMB 統一化が進められている。

FoCR においてそれぞれの遺伝子パネル検査により算出されたTMB スコアとWES TMB スコアとの相関が検証されており，がん種によりばらつきはあるものの，良好な相関性を示していることが報告されている（スピアマン相関係数0.79-0.88）。本邦においては包括的がんゲノムプロファイリングの一環として保険診療で実施することができる。FoundationOne^® CDx で測定したTMB はWES TMB と高い相関を示すことが報告された8）。NCC オンコパネルについても強い相関性が報告されている13）（図8-1）。今後，FoCR では臨床試験で免疫チェックポイント阻害薬を投与された患者の臨床検体を後方視的に解析しTMB の臨床実装を目指している。

前治療不応・不耐の切除不能進行再発固形がんを対象にバイオマーカーによるペムブロリズマブの有効性を評価した第Ⅱ相試験であるKEYNOTE-158 試験において，TMB-H 固形腫瘍に対する有効性が報告された13）。本試験ではFoundationOne^® CDx で解析されたTMB が10 mut／Mb 以上の症例がTMB-H として定義された。FDA は本試験の結果よりTMB-H 固形がんに対してペムブロリズマブを承認するとともに，ペムブロリズマブのコンパニオン診断薬としてFoundationOne^® CDx を承認した。本邦においては2021 年11 月15 日に腫瘍遺伝子変異量高スコアを有する固形がんに対する医薬品の適応判定補助としてFoundationOne^® CDx が承認された。

従来のTMB の算出は腫瘍組織を用いて解析される。そのため切除不能となる以前の手術検体等しか入手できない場合，FoundationOne^® CDx によるTMB 解析は全身療法を行う時点の腫瘍の状態を反映できていない可能性がある。そこで血液由来の循環腫瘍DNA（circulating tumor DNA：ctDNA）解析を用いたTMB 評価も試みられている。ctDNA 解析は腫瘍組織解析と比較して，解析所要期間が短く14），また腫瘍内の遺伝学的不均一性を捉えられる可能性が指摘されている15）。

8.3 TMB-H のがん種別頻度

図8-2 は体細胞変異の頻度を各がん種別にみたものである。がん種によって100 mut／Mb（メラノーマ・肺扁平上皮癌／肺腺癌等）を超えるものから0.1 mut／Mb と少ないものまで様々であり，同一がん種内でも1000 倍以上の違いを認める16）。

FoundationOne^® CDx（詳細は「8-2．TMB 検査法」）により10 mut／Mb 以上のTMB スコアを有するがんの発生割合がChan らのレビューによって報告されている（図8-3）17）。10mut／Mb 以上のTMB スコアを有する上位30 種類のがんの割合は，約10～60％程度であり，固形がん全体では13.3％であった。日本癌治療学会（JSCO）が主催し，日本臨床腫瘍学会（JSMO），欧州臨床腫瘍学会（ESMO），米国臨床腫瘍学会（ASCO），台湾腫瘍学会（TOS）が合同で開催した会議において，カットオフ値をTMB≥20 mut／Mb に設定し，FoundationOne データベースにおけるTMB が高い（TMB-high；TMB-H）腫瘍の発生割合が報告されている（表8-2）18）。発生割合の多いがんの上位30 種類における割合は0.93％～54.60％であった。TMB-H 固形がんは予後が悪いことも報告されている19）。

また，ctDNA 解析を用いたがん種別のTMB 評価も試みられている。Foundation Medicine 社は血液のctDNA 解析によりbTMB を評価するアッセイを開発した。非小細胞肺がんに対しドセタキセルと比較したアテゾリズマブの有効性を評価した前向き試験POPLAR，OAK 試験において，治療前のベースラインの血液検体のbTMB が評価された20）。この試験では同時に腫瘍組織を用いたtissue TMB（tTMB）が解析されたが，tTMB と比較したbTMB の感度は64％，特異度は88％であった。2021 年3 月Foundation Medicine 社が開発したFoundationOne^® Liquid CDx が血液検体を用いた固形がんに対する包括的ゲノムプロファイリングとして本邦で承認された。

腫瘍組織をFoundationOne^® CDx を用いて解析したtTMB-H（≥10 mut／Mb）と血液をFoundationOne^® Liquid CDx を用いて解析したbTMB-H（≥10 mut／Mb）のがん種別頻度が報告されている（図8-4）21）。16 がん種167,332 例が解析され，tTMB-H は19％，tTMB-H の頻度が高い順に悪性黒色腫（53％）・小細胞肺がん（41％）・非小細胞肺がん（40％）・膀胱がん（39％）・子宮体がん（23％）であった。bTMB については16 がん種9,312 例が解析され，bTMB-H は13％であった。

8.4 TMB-H 固形がんに対する抗PD-1/PD-L1 抗体薬の効果

前臨床研究において，がん細胞のパッセンジャー遺伝子変異の中でもDNA の変異によってアミノ酸が置換され生じた新規のペプチドが，ネオアンチゲンとして抗原提示され抗腫瘍免疫反応を引き起こす3,4）。実際にTMB が高いマウス腫瘍では，T 細胞によって認識されるネオアンチゲンを有していることが報告された4）。さらに，TMB の増加に伴う免疫原性が非臨床試験によって確認されていることから5,6,22），腫瘍細胞のTMB 増加によりネオアンチゲンが増加すればT 細胞による腫瘍認識が促進されると考えられる。そのためTMB-H 固形がんでは免疫チェックポイント阻害薬によりT 細胞の活性化が促されることで，抗腫瘍効果が期待される。実際にKEYNOTE-028 試験はPD-L1 発現陽性進行固形がんに対しペムブロリズマブの安全性・有効性を検証した第Ⅰb 相試験である。本試験では探索的評価項目としてTMB とPD-L1 の関連性を検証している。16 がん種77 例でWES TMB が解析され（うち1 例のみMSI-H であった），TMB が高い症例でより腫瘍縮小効果が認められ，PFS の延長を認めたことが報告されている23）。米国Memorial Sloan Kettering Cancer Center において免疫チェックポイント阻害薬単独または併用療法を受けた1662 例を対象にMSK-IMPACT を用いてTMB が検討され，がん種毎にTMB スコア上位20％以上の症例とそれ以外の症例で比較すると，有意にOS が延長する（HR 0.52；p＝1.6×10-6）ことが報告された24）。これらの報告以外にもTMB が免疫チェックポイント阻害薬の効果予測因子として有効であることが多数報告されている。27 がん種におけるTMB の中央値に対して，免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1 抗体または抗PD-L1 抗体）単独療法の奏効割合（Objective response rate；ORR）をそれぞれプロットしたところ，ORR とTMB との間に，有意な相関が観察された（図8-5）25）。

KEYNOTE-158 試験は，前治療後不応・不耐の切除不能または転移性固形腫瘍に対するペムブロリズマブの有効性および安全性を評価する第Ⅱ相多施設共同，非無作為化，非盲検，複数コホート試験である。本試験では様々ながん種においてペムブロリズマブの効果を予測する各種バイオマーカーが評価された。探索的バイオマーカーとしてTMB を事前に規定し，FoundationOne^® CDx により後方視的に解析した。その後，米国FDA 承認のPost Marketing Requirement として，TMB-H を有する固形がん患者を前向きに組み入れるコホートとして，グループM が追加された。本試験の主要評価項目はORR，副次評価項目は，奏効期間，無増悪生存期間（progression free survival；PFS），全生存期間（overall survival；OS）であった。有効性解析対象集団の患者1,050 例のうち，790 例からTMB のデータが得られた。TMB-H のカットオフ値を10 mut／Mb 以上とし，102 例がTMB-H，688 例がTMB-Low（TMB-L）（10 mut／Mb 未満）であった。ペムブロリズマブはTMB-H 群でTMB-L 群と比較し高いORR を示した（29％ vs. 6％）（図8-6）。TMB-H 群においてMSI-H 患者およびMSI status が不明な患者を除外した81 例でのORR は28％と同程度であった。さらに本試験においてはPD-L1 の発現についても評価されている。TMB スコアとPD-L1 の発現（combined positive score；CPS）に相関は認めず，TMB-H 群においてPD-L1 陽性（CPS 1 以上）例でのORR 35％，PD-L1 陰性（CPS 1 未満）例でのORR 21％であった26）。FDA は本試験の結果よりTMB-H 固形がんに対してペムブロリズマブを承認した。

ASCO が実施しているTargeted Agent and Profiling Utilization Registry（TAPUR）試験は特定のゲノム変化を対象として承認された標的薬を使用し抗腫瘍効果を評価する第Ⅱ相バスケット試験である。TMB-H コホートの結果も報告されている。TMB≥9 の大腸がん27 例（MSS 25 例，残り2 名は不明）における検討ではORR 11％（95％CI 2-29％），PFS 中央値9.3 週（95％CI 7.3-16.1），OS 中央値51.9 週（95％CI 18.7-NR）と抗腫瘍効果を認めた27）。TMB≥9 の乳がんにおいても同様の検討がされており，ORR 37％（95％CI 21-50％），PFS中央値10.6 週（95％CI 7.7-21.1），OS 中央値30.6 週（95％CI 18.3-103.3）と抗腫瘍効果を認めたことが報告されている28）。

FDA がTMB-H 固形がんに対してペムブロリズマブを承認した後も，TMB のカットオフ値やがん種毎の効果の差について議論が続いている。悪性黒色腫，肺がん，膀胱がんなど，組織浸潤CD8 T 細胞レベルがネオアンチゲン量と正の相関を示すがん種では，免疫チェックポイント阻害薬はTMB-H 腫瘍に対し高い抗腫瘍効果（ORR 39.8％，95％ CI 34.9-44.8）を示し，TMB-L 腫瘍に対するORR よりも有意に高かった（Odds ratio（OR）4.1，95％ CI 2.9-5.8，p＜2×10^-16）。一方で乳がん，前立腺がん，神経膠腫など，CD8 T 細胞レベルとネオアンチゲン量に相関がないがん種では，TMB-H 腫瘍に対する免疫チェックポイント阻害薬のORR は15.3％（95％CI 9.2-23.4，p＝0.95）であり，TMB-L 腫瘍に比べて有意に低い値を示しており（OR 0.46，95％CI 0.24-0.88，p＝0.02）29），がん種によってTMB が免疫チェックポイント阻害薬の効果を予測できない可能性が示唆された。また，がん種によって最適なTMB のカットオフ値が異なる可能性も示唆されている30）。さらに，神経膠腫ではテモゾロミド治療により機序は明確ではないもののTMB が上昇することが知られているが，そのような症例も含めたTMB-H かつdMMR 神経膠腫11 例（未治療5 例，治療後6 例）での免疫チェックポイント阻害薬の有効性を検討した結果，82％で最良治療効果が病勢増悪であり，TMB-L と比較して有意差は認めなかった31）。以上より，TMB の最適な測定法やがん種毎のTMB のカットオフについてさらなる検証が必要と考えられる。

ctDNA 解析を用いたTMB 評価も試みられている。免疫チェックポイント阻害薬を投与された69 名の固形がん患者において，ctDNA 検査法の一つであるGuardant360 で血液由来のctDNA を解析した。その結果，variant of unknown significance（VUS）が3 を超える症例は有意にPFS が長かったことが示された32）。さらに，非小細胞肺がんを対象にドセタキセルに対するアテゾリズマブの優越性を検証したOAK 試験およびPOPLAR 試験では，FoundationOne のbTMB アッセイを用いたctDNA 解析でbTMB スコアが16 以上の症例で，最もアテゾリズマブの効果が高いことが報告されている33）。

9クリニカルクエスチョン（CQ）

CQ6

TMB 検査の対象

PubMed で“Mutation and Tumor Burden or burden^＊ or TMB”，“neoplasm”，“tested or diagnos^＊ or detect^＊”のキーワードで検索した。Cochrane Library も同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2021 年1 月とし，PubMed から585 編，Cochrane Library から26 編が抽出された。一次スクリーニングで233 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで208 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ6-1

TMB スコアに関わらず免疫チェックポイント阻害薬が実地臨床で使用可能ながん以外の標準的な薬物療法を実施中，または標準的な治療が困難な固形がん患者に対して，免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにTMB 測定検査は勧められるか？

CQ6-2

TMB スコアに関わらず免疫チェックポイント阻害薬がすでに実地臨床で使用可能な切除不能固形がんに対し，免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにTMB 測定検査は勧められるか？

CQ6-3

局所治療で根治可能な固形がん患者に対し，免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにTMB 測定検査は勧められるか？

CQ6-4

免疫チェックポイント阻害薬がすでに投与された切除不能な固形がん患者に対し，再度免疫チェックポイント阻害薬の適応を判断するためにTMB 測定検査は勧められるか？

CQ7

TMB 検査法

PubMed で“Mutation and Tumor Burden or burden^＊ or TMB”，“next-generation sequencing or NGS or Whole-exome sequencing or WES”のキーワードで検索した。Cochrane Library も同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2021 年1 月とし，PubMed から387 編，Cochrane Library から22 編が抽出された。一次スクリーニングで215 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで204 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ7-1

免疫チェックポイント阻害薬の適応を判定するためのTMB 測定検査としてNGS 検査は勧められるか？

CQ8

TMB-H に対する治療

PubMed で“Mutation and Tumor Burden or burden^＊ or TMB”，“PD-1 or PD-L1^＊”，“treat^＊”のキーワードで検索した。Cochrane Library も同等のキーワードで検索した。検索期間は1980 年1 月～2021 年1 月とし，PubMed から323 編，Cochrane Library から10 編が抽出された。一次スクリーニングで74 編の論文が抽出され，二次スクリーニングで71 編が抽出され，これらを対象に定性的システマチックレビューを行った。

CQ8-1

TMB-H を有する切除不能・転移・再発固形がんに対して免疫チェックポイント阻害薬は勧められるか？

CQ8-2

TMB-H を有する切除不能・転移・再発固形がんに対して免疫チェックポイント阻害薬はいつ使用すべきか？

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 参考資料．TMB・PD-L1・MMR の関係

免疫チェックポイント阻害薬の有効性に対するバイオマーカーとしてMSI-H，TMB-H，PD-1／PD-L1 タンパク発現が報告されている。がん種により因子の割合は異なり，他因子とも交絡しうるものである。11,348 例の固形がんにおけるMSI（NGS 法），TMB，PD-L1 タンパク発現の関連を検証した報告では，がん種により頻度や交絡状況も様々である（図1，表1）1,2）。さらに，Mutation burden が評価できた62,150 例の固形がんにおけるTMB-H とMSI-H やPOLE／POLD の関連を検証した試験の結果が報告された。全がん種での評価ではMSI-H 固形がんのうちTMB-H（≥10 mut／Mb）は97％と高かった。がん種別では消化管がんや子宮体がんでは同様の傾向を認めるものの，肺がんや悪性黒色腫ではMSI-H ではないTMB-H がんが多い（図2）3）。さらに，TMB-H に関連する遺伝子変化としてPOLE／POLD がある。特に，TMB が100 mut／Mb 以上のultrahypermutated とされるTMB-H 固形がんではPOLE／POLD 変異が関与していることが報告されている4,5）。

参考文献

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Ⅴ その他

10その他の臓器横断的バイオマーカー

10.1 BRAF

BRAF 遺伝子はBRAF タンパクをコードする遺伝子であり，RAS／RAF／MEK／ERK 経路を構成するRAF ファミリーの一つである。RAF タンパクにはARAF，BRAF，CRAF が知られている。BRAF 遺伝子は7q34 に存在し，23 のエクソンからなる1）。

BRAF 遺伝子変異は様々な疾患で報告されているが，変異したBRAF タンパクのキナーゼ活性により，class 1～class 3 に分類されている（表10-1）2）。Class 1 はBRAF V600 変異で，変異BRAF タンパクのキナーゼ活性は野生型とくらべ高度に上昇し（V600M では中等度），単量体の変異BRAF がRAS 非依存的に下流シグナルを活性化する。Class 2 もRAS 非依存性であり，キナーゼ活性が中等度～高度に上昇しており，野生型BRAF と二量体を形成し下流シグナルを活性化する。Class 3 は，キナーゼ活性は低下しているが，野生型BRAF またはCRAF と二量体を形成し，二量体が上流からの刺激により活性化されることで下流シグナルを活性化する。悪性黒色腫ではBRAF class 3 遺伝子変異にRAS／NF1 の変化を伴うことが多い2）。Class 1 変異は他のRAS 経路の遺伝子変化と相互排他的であるとされる一方で，class 2，class 3 ではRAS 依存性は症例ごとに異なっており，class 分類の問題点も指摘されている3）。

Caris Life Sciences 社から報告された114,662 例のNGS を用いた解析結果では，BRAF 遺伝子変異は全体で3.9％（4,517／114,662 例）に認められた4）。うち62.1％がclass 1（V600 変異）であり，16.5％がclass 2，17.7％がclass 3 であった。がん種別の頻度では，悪性黒色腫が39.7％（1,271／3,203 例），甲状腺がん33.3％（165／496 例），小腸がん8.9％（66／742 例）の順に頻度が高く，大腸がん8.7％（1,280／14,680 例），非小細胞肺がん4.1％（772／18,944 例），胆管がん3.8％（79／2,068 例），low grade glioma 3.1％（15／478 例）でBRAF 遺伝子変異が認められた。また，classic hairy cell leukemia ではほぼ全例にBRAF V600E 変異が認められる5）。ほかにも，Erdheim-Chester 病6）やランゲルハンス細胞組織球症7）でも高頻度でBRAF 遺伝子変異が報告されている。

BRAF 遺伝子変異を有する悪性腫瘍に対して，現在本邦においてはRAF 阻害薬，MEK 阻害薬が使用可能である（表10-2）。

BRAF V600E／K 変異を有する悪性黒色腫に対して，RAF 阻害薬であるベムラフェニブをダカルバジンと比較したランダム化第Ⅲ相試験BRIM-3 試験において，ベムラフェニブは奏効割合（48％対5％），PFS（中央値5.3 か月対1.6 か月，HR 0.26，P＜0.0001），OS（中央値13.6 か月対9.7 か月，HR 0.70，P＝0.0008）を有意に改善した8,9）。ダブラフェニブとダカルバジンを比較したランダム化第Ⅲ相試験BREAK-3 試験では，ダブラフェニブは奏効割合（50％対7％），PFS（中央値5.1 か月対2.7 か月，HR 0.30，P＜0.0001）を有意に改善した10）。また，エンコラフェニブ＋ビニメチニブとベムラフェニブ単剤，エンコラフェニブ単剤を比較したランダム化第Ⅲ相試験COLUMBUS 試験では，PFS 中央値はエンコラフェニブ＋ビニメチニブで14.9 か月，ベムラフェニブ単剤で7.3 か月，エンコラフェニブ単剤で9.6 か月であった11）。

BRAF V600E／K 変異を有する悪性黒色腫に対するMEK 阻害薬については，トラメチニブと化学療法を比較したランダム化第Ⅲ相試験METRIC 試験では，トラメチニブによりPFS（中央値4.8 か月対1.5 か月，HR 0.45，P＜0.001），OS（HR 0.54，P＝0.01）が有意に改善した12）。

現在では，BRAF V600E／K 変異を有する悪性黒色腫に対して最も有効な分子標的治療はRAF 阻害薬とMEK 阻害薬の併用と考えられている。ダブラフェニブ＋トラメチニブとベムラフェニブを比較したランダム化第Ⅲ相試験COMBI-v 試験では，奏効割合（64％対51％）13），PFS（中央値12.6 か月対7.3 か月，HR 0.61），OS（中央値25.6 か月対18.0 か月，HR 0.66）はいずれも併用群で優れていた14）。ダブラフェニブ＋トラメチニブとダブラフェニブを比較したランダム化第Ⅲ相試験COMBI-d 試験でも，ダブラフェニブ＋トラメチニブ併用は奏効割合（68％対55％），PFS（HR 0.71），OS（HR 0.75）のいずれも優れていた15,16）。COMBI-v 試験とCOMBI-d 試験の統合解析でも，ダブラフェニブ＋トラメチニブ併用は，PFS 中央値11.1 か月，OS 中央値25.9 か月とその有効性が示されている17）。ベムラフェニブ＋コビメチニブをベムラフェニブ単剤療法と比較したランダム化第Ⅲ相試験coBRIM 試験でも，奏効割合（70％対50％），PFS（中央値12.3 か月対7.2 か月，HR 0.58，P＜0.0001），OS（中央値22.3 か月対17.4 か月，HR 0.70，P＝0.005）は有意にベムラフェニブ＋コビメチニブ併用群で優れていた18）。エンコラフェニブ＋ビニメチニブとベムラフェニブ単剤，エンコラフェニブ単剤を比較したランダム化第Ⅲ相試験COLUMBUS 試験においても，奏効割合（64％対52％対41％），PFS（中央値14.9 か月対9.6 か月対7.3 か月），OS（中央値33.6 か月対23.5 か月対16.9 か月）とエンコラフェニブ＋ビニメチニブ併用群が最も優れる傾向が認められた11,19）。

V600E／K 以外のBRAF 遺伝子変異を有する悪性黒色腫に対しては，レトロスペクティブな検討であるが，奏効割合はRAF 阻害薬0％（0／15 例），MEK 阻害薬40％（2／5 例），RAF 阻害薬＋MEK 阻害薬28％（5／18 例），PFS 中央値はRAF 阻害薬1.8 か月，MEK 阻害薬3.7か月，RAF 阻害薬＋MEK 阻害薬3.3 か月と報告されている20）。

非小細胞肺がんにおいても，RAF 阻害薬，MEK 阻害薬の有効性が報告されている。BRAF V600E 遺伝子変異を有する固形がんを対象にベムラフェニブ単剤を検討した第Ⅱ相試験VE-BASKET 試験では，非小細胞肺がんコホートの奏効割合は42％，PFS 中央値は7.3 か月であった21）。未治療のⅣ期非小細胞肺がん36 例を対象として行われたダブラフェニブ＋トラメチニブ併用療法の第Ⅱ相試験では，奏効割合64％，PFS 中央値10.9 か月であった22）。既治療のⅣ期非小細胞肺がん57 例を対象としたダブラフェニブ＋トラメチニブ併用療法の第Ⅱ相試験では，奏効割合63.2％，PFS 中央値9.7 か月であった23）。肺がん診療ガイドラインにおいてもBRAF 遺伝子変異陽性にダブラフェニブ＋トラメチニブを行うよう推奨されている24）。

大腸がんにおいてBRAF 遺伝子変異症例は野生型症例と比較して従来薬物療法の効果が乏しく予後不良であるとされていた。このため，RAF 阻害薬，MEK 阻害薬の効果が期待されたものの，その効果は限定的であった。ベムラフェニブ単剤を検討した第Ⅱ相試験では，奏効割合5％（1／20 例），PFS 中央値2.1 か月であった25）。ダブラフェニブ＋トラメチニブ併用を検討した第Ⅱ相試験でも，奏効割合12％（5／43 例），PFS 中央値3.5 か月であった26）。RAF 阻害薬の効果が低い原因として，BRAF 阻害によりフィードバックがかかり，EGFR の再活性化を来すことが考えられたため，RAF 阻害薬，MEK 阻害薬にEGFR 阻害薬を併用することの有効性が検証された。ランダム化第Ⅲ相試験BEACON CRC 試験は，BRAF V600E遺伝子変異を有する大腸がんに対して，エンコラフェニブ＋ビニメチニブ＋セツキシマブ3剤併用療法，およびエンコラフェニブ＋セツキシマブ2 剤併用療法の有効性を，化学療法（イリノテカンセツキシマブあるいはFOLFIRI＋セツキシマブ）と比較した27）。奏効割合は3 剤併用26％，2 剤併用20％，化学療法群2％，PFS 中央値は3 剤併用4.3 か月，2 剤併用4.2 か月，化学療法群1.5 か月，OS 中央値は3 剤併用9.0 か月，2 剤併用8.4 か月，化学療法群5.4 か月と，併用群で優れていた。この結果により，大腸がんにおいてBRAF V600E 遺伝子変異を認めた場合，RAF 阻害薬／MEK 阻害薬のみではなく，エンコラフェニブ＋ビニメチニブ＋セツキシマブあるいはエンコラフェニブ＋セツキシマブ療法が推奨されている。

その他の固形がんに対しては，basket 試験がいくつか報告されている。悪性黒色腫，甲状腺乳頭癌，hairy cell leukemia 以外のBRAF V600E 遺伝子変異を有する固形がんを対象に行われた第Ⅱ相試験VE-BASKET 試験において，172 例がベムラフェニブ単剤を投与され，奏効割合は32.6％，PFS 中央値5.8 か月，OS 中央値17.6 か月であった28）。奏効は非小細胞肺がん，組織球腫瘍，グリオーマ，甲状腺未分化癌，胆管がん，卵巣がん，明細胞肉腫，唾液腺導管癌，神経内分泌癌でみられた。Erdheim-Chester 病あるいはランゲルハンス組織球症コホートでは奏効割合43％，PFS 中央値5.9 か月であった21）。別のbasket 試験として，NCI-MATCH 試験のサブプロトコールH ではBRAF V600E 遺伝子変異を有する固形がんに対してダブラフェニブ＋トラメチニブが検討され，登録された35 例のうち29 例の解析では奏効割合38％，PFS 中央値11.4 か月であった29）。NCI-MATCH 試験のサブプロトコールR ではV600E 以外のBRAF 遺伝子変異を有する固形がんを対象にトラメチニブ単剤が検討され，32 例における奏効割合は3％，PFS 中央値は1.8 か月，OS 中央値は5.7 か月であった。奏効例はBRAF G469E 遺伝子変異を有する浸潤性乳がんで認められた。BRAF V600E 遺伝子変異を有する甲状腺未分化癌におけるダブラフェニブ＋トラメチニブの報告では，16 例に対して奏効割合69％，PFS とOS は中央値未到達であった30）。BRAF V600E 遺伝子変異を有する甲状腺乳頭癌に対するベムラフェニブ単剤の報告では，VEGFR 阻害薬未治療例で奏効割合38.5％，既治療例27.3％であった31）。Basket 試験であるROAR 試験ではダブラフェニブ＋トラメチニブが検討され，胆道がんコホート43 例の報告では奏効割合47％，PFS 中央値9か月であった32）。Hairy cell leukemia に対してベムラフェニブを検討した二つの第Ⅱ相試験の統合解析の結果では，奏効割合96％，完全奏効はそれぞれの試験で35％と42％に認められた33）。

以上のようにBRAF 遺伝子変異は多くのがん種にまたがって認められ，特にBRAF V600E 遺伝子変異に対して，大腸がん以外ではRAF 阻害薬やMEK 阻害薬の有効性が示されている。大腸がんではEGFR 阻害薬との併用が有効である34）。

10.2 HER2（ERBB2）

Human epidermal growth factor 2 receptor（HER2）遺伝子は，ERBB2 とも呼ばれ，17 番染色体の長腕（17q21）に位置するがん遺伝子である。HER2 タンパクは，チロシンキナーゼ受容体のHER／ErbB ファミリーを構成して，細胞表面に存在する36）。HER2 への可溶性リガンドはなく，リガンドを持つ他のHER ファミリーメンバーとの二量体形成によって活性化され，細胞内へのシグナル伝達が開始される。

HER2 活性化のメカニズムとしては，遺伝子変異，遺伝子増幅，タンパク過剰発現という3 つのサブグループが報告されている37,38）。遺伝子変異は，遺伝子増幅やタンパク過剰発現とは発生メカニズムが異なることから，異なる臨床的特徴，予後および薬剤への感受性が予想される39）。一部のHER2 遺伝子変異が真の「ドライバー」変異で可能性も示唆されている。HER2 活性化に際し3 つのサブグループに共通して，ホモまたはヘテロ二量体化と自己リン酸化の増加に伴う受容体の活性化が起こり，これによりマイトジェン活性化プロテインキナーゼ（MAPK），ホスホイノシチド3 キナーゼ（PI3K）／プロテインキナーゼB（AKT），プロテインキナーゼC（PKC）など，細胞増殖を引き起こす複数のシグナル伝達経路が導かれる36,40）。

HER2 遺伝子変異は，逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）や，次世代シークエンス（NGS）などのシークエンス法によって検出可能である。HER2 タンパク発現は，HER2 遺伝子変異との相関はみられなかった39）。HER2 遺伝子増幅の定義は，「蛍光in situ ハイブリダイゼーション（FISH）によるセントロメアに対するHER2 遺伝子コピー数の平均比率［HER2／chromosome enumeration probe 17（CEP17）］が2 以上」が最も受け入れられている41,42）。乳がんでは，2.2 以上を陽性とし，1.8～2.2 に関しては境界域として再検査を推奨している。HER2 タンパク過剰発現を検出する方法として，免疫組織化学（IHC）による0～3＋のスコアリングシステム（IHC 0-1＋はHER2 陰性，IHC 2＋は弱～中程度，IHC 3＋は腫瘍細胞の10％以上に染色があれば強いと定義される）が実臨床において一般的に使用されている。乳がんでは，IHC 3＋は腫瘍細胞の30％以上としていること，胃がんの生検標本では陽性染色がある癌細胞クラスター（5 個以上の癌細胞の集塊）が1 個以上をIHC 3＋としていることには注意が必要である。

乳がん，胃がん，膀胱がんなどではHER2 遺伝子増幅・タンパク過剰発現がみられることが知られている。大規模な遺伝子解析が行われた結果，HER2 遺伝子増幅は乳がんで最も頻度が高く，続いて胃がんであることが報告された43-45）。現在，HER2 遺伝子増幅・タンパク過剰発現を有する乳がんの治療薬として国内で保険承認されているのものは，5 種類のHER2 阻害剤となる。モノクローナル抗体であるトラスツズマブとペルツズマブ，抗体薬物複合体（ADC）であるトラスツズマブエムタンシンとトラスツズマブデルクステカン，EGFR／HER2 チロキシンキナーゼ阻害剤であるラパチニブである。モノクローナル抗体は，乳がん治療において，化学療法との併用により，特に補助療法において，HER2 遺伝子増幅乳がん患者の治療成績を大幅に改善した。乳がんとは異なり，HER2 遺伝子増幅・タンパク過剰発現を有する胃がん薬剤にはトラスツズマブのみが承認されていたが，2 レジメン以上の治療歴を有する症例において標準的化学療法に比較して高い奏効率，生存期間の延長が認められた結果，トラスツズマブデルクステカンも2021 年に適応が追加された46）。一方で，トラスツズマブエムタンシンとラパチニブはHER2 遺伝子増幅・タンパク過剰発現を有する胃がんにおいて期待されていたが，標準治療に比較して生存期間の延長を示せなかった。HER2 遺伝子増幅・タンパク過剰発現を有する唾液腺がんにおいて，トラスツズマブとドセタキセルの併用療法が，高い奏効率および臨床的有用率，長期の無増悪生存期間および生存期間を示すことが本邦より報告され，2021 年に国内で保険承認された47）。トラスツズマブとラパチニブの併用療法，トラスツズマブとペルツズマブの併用療法，トラスツズマブエムタンシン，トラスツズマブデルクステカンは，肺がんや大腸がんなど，HER2 遺伝子増幅を有する他のがん種を対象に，現在，臨床試験が行われている48-50）。

HER2 遺伝子変異（主にエクソン20 のinsertion）は，低頻度ではあるが肺がんにおいて存在することが報告され51,52），その後，HER2 タンパク質の活性化に寄与することが示された53）。近年，乳がん，大腸がん，膀胱がんなど，複数のがん種でHER2 遺伝子変異が報告されている54）。全がん患者のうち2％近くで，HER2 遺伝子のホットスポット変異または活性化である可能性の高い変異を有し，HER2 を標的とした治療法への感受性を示唆する前臨床および臨床のデータも報告されている。複数のHER2 遺伝子変異を発現させたMCF10A 細胞株において，トラスツズマブに対する中程度の感受性が観察された55）。S310F／Y とV777L 変異を有する細胞株でラパチニブへの感受性を示したが，L755S，L869R，エクソン20 挿入／欠失などの他の変異を有する細胞株ではラパチニブ耐性を示した。Bose らは，HER2 遺伝子変異を保有する大腸がん患者の腫瘍組織移植モデル（PDX）が，HER2 阻害剤に反応するかどうかを調べた。その中でHER2S310Y またはHER2L866M を保有するPDX は，EGFR モノクローナル抗体であるセツキシマブおよびパニツムマブには耐性を示したが，EGFR／HER2 チロキシンキナーゼ阻害剤のネラチニブには感受性を示した56）。これらの前臨床試験に加えて，HER2 遺伝子変異を有する肺がんや乳がんの患者が，トラスツズマブ，トラスツズマブ＋ペルツズマブ，あるいはネラチニブに反応したことを示す症例報告がある57-60）。不可逆的なEGFR／HER2 チロキシンキナーゼ阻害剤であるネラチニブとアファチニブ，ADCであるトラスツズマブエムタンシンとトラスツズマブデルクステカンは，HER2 変異を有する固形がんの治療において期待が持たれている。

10.3 FGFR

線維芽細胞受容体（fibroblast growth factor receptor；FGFR）は，4 つのサブタイプ（FGFR1～4）があり，3 つの免疫グロブリン様ドメイン（Ig-like domain；D1～3）を有する細胞外ドメイン，膜貫通ドメイン，および細胞内チロシンキナーゼドメインからなる膜貫通型受容体である61）。これらに対し22 種類のリガンド（FGF）が存在する。FGF がFGFR のD3 ドメインに結合することにより2 量体化したFGFR から，FGFR 基質（FGFR substrate；FRS）2 を介したPI3K／AKT 経路やRAS／RAF／MAPK 経路，その他ホスホリパーゼCγ経路などのシグナル伝達が生じ，がんの増殖，生存，血管新生，薬剤耐性，微小環境における免疫回避などに関与するとされる61）。次世代シークエンサ―を用いた4,853 例（18 がん種）の大規模なFGFR 遺伝子解析の結果，343 例（7.1％）にFGFR 遺伝子異常（増幅66％，変異26％，再構成8％）を認めたと報告されている62）。遺伝子サブタイプ別の頻度はFGFR1（49％），FGFR3（26％），FGFR2（19％），FGFR4（7％）の順であった。がん種別の頻度は，尿路上皮がん（32％），乳がん（17％），子宮内膜がん（11％），卵巣がん（9％），原発不明がん（8％），グリオーマ（8％），胆管がん（7％），胃がん（7％），非小細胞肺がん（5％），および膵がん，頭頸部扁平上皮がん，大腸がん，肉腫（4～5％）の順であった。FGFR1 遺伝子は大部分に増幅（89％），FGFR2 遺伝子は増幅（49％），変異に次いで再構成（16％），FGFR3 遺伝子は変異，増幅に次いで再構成（19％）を認めた。

FGFR3 変異やFGFR2／3 遺伝子再構成を高頻度に有する胆管がんや尿管がんを中心として選択的FGFR チロシンキナーゼ阻害剤の治療開発が進められた（表10-3）。FGFR3 変異やFGFR2／3 融合遺伝子を有する進行尿路上皮がんを対象としたerdafitinib の第Ⅱ相試験（BLC2001）において，奏効割合40％，無増悪生存期間（PFS）中央値5,5 か月と良好な治療成績であり，2019 年4 月にerdafitinib がFDA 承認（本邦未承認）された63）。さらに進行胆管がんを対象としたpemigatinib の第Ⅱ相試験（FIGHT-202）において，FGFR2 融合遺伝子を有するコホートで奏効割合35.5％，PFS 中央値6.9 か月と良好な結果が示され，2020 年4 月にpemigatinib がFDA 承認（2021 年3 月本邦承認）された64）。FGFR2 融合遺伝子を有する胆管がんに対するinfigratinib の第Ⅱ相試験においても，奏効割合23.1％，PFS 中央値7.3 か月と良好な治療成績であり，2021 年5 月にFDA 承認（本邦未承認）された65）。共有結合型FGFR 阻害剤futibatinib についてもFGFR2 融合遺伝子を有する進行肝内胆管がんを対象とした第Ⅱ相試験（FOENIX-CCA2）の中間解析において，奏効割合37.3％と良好な成績を示し，2021 年4 月にFDA よりブレークスルー・セラピー指定を受けている66）。さらに一次治療などのより早い治療ライン，免疫チェックポイント阻害薬を含む併用療法，遺伝子増幅例を含む他がん種での治療開発も行われており，より幅広い臨床応用が期待される。

10.4 RAS

RAS はrat sarcoma virus と呼ばれるラットの肉腫の原因ウィルスに名前が由来する分子量21,000 の単量体グアノシン三リン酸（GTP）結合タンパクであり，KRAS，NRAS，HRAS の3 種類のアイソフォームが存在する67,68）。RAS 遺伝子は，KRAS が12 番染色体，NRAS が1 番染色体，HRAS が11 番染色体に位置し，それぞれ4 つのエクソンと3 つのイントロンからなる。RAS 遺伝子変異によりアミノ酸置換が生じるとRAS のGTPase としての機能が低下して，恒常的な活性化状態となり，下流にシグナルを送り続ける。この過剰なシグナルが発がんやがんの増殖に関与していると考えられている。RAS 阻害剤の開発はGTP 結合部位の小分子化合物に集中していたが，マイクロモルレベルのGTP 高親和性とGTP のミリモル細胞濃度，RAS 蛋白質構造上の明らかな疎水性ポケットの欠如も相まって直接阻害剤の開発は難渋していた69）。しかし，近年徐々に開発が進み，直接阻害剤による有効性も報告されてきている。

KRAS は3 つのアイソフォームの中でも多くのがん種で高頻度に変異が認められている67）。KRAS 変異のうち，約80％はcodon 12 における変異であると推定されている70）。そのなかでもKRAS G12C は非小細胞肺がんの約13％，結腸直腸がんの約3％，膵がん・子宮内膜がん・膀胱がん・卵巣がん・小細胞肺がん等の約1-2％で認められる71-73）（図10-1）74）。KRAS G12C 阻害薬であるsotorasib はKRAS のP2 ポケットに不可逆的に結合する低分子化合物である。KRAS G12C をグアノシン二リン酸が結合した不活性型の高次構造のまま保持する。これにより下流シグナル伝達が阻害される75）。KRAS G12C 変異陽性進行固形腫瘍患者を対象にsotorasib の安全性を検証する第Ⅰ相試験が行われ，安全性と忍容性が確認されたのと同時に癌腫横断的に奏効症例が認められた76）。標準治療による治療歴のあるKRAS G12C 変異陽性進行非小細胞肺がん患者を対象とした単群第Ⅱ相試験において，sotorasib のORR は37.1％（95％CI 28.6-46.2），DCR は80.6％（95％ CI 72.6-87.2），奏効期間の中央値は11.1 か月（95％ CI 6.9-評価不能）であった。PFS 中央値は6.8 か月（95％ CI 5.1-8.2），OS の中央値は12.5 か月（95％ CI 10.0-評価不能）と良好な結果が報告された77）。この結果をもとに2021 年5 月28 日にFDA で少なくとも1 ラインの全身治療歴を有するKRAS G12C 変異陽性の局所進行または転移を有する非小細胞肺癌を対象に迅速承認された。また，同時にコンパニオン診断薬として「QIAGEN therascreen KRAS RGQ PCR kit」と「Guardant360CDx」も承認された。Sotorasib は本邦でも承認申請されている。さらに，1 ラインの全身治療歴を有するKRAS G12C 変異陽性の局所進行または転移を有する結腸直腸がんでは前述の第Ⅰ相試験ではORR 7.1％（95％CI 1.5-19.5）であった。同対象に対してsotorasib と抗EGFR 抗体薬であるパニツムマブ併用療法の安全性と有効性を検証する第Ⅰb 相試験の結果も報告され，併用療法によるORR 15.4％とより良好な結果が報告された78）。

現在，KRAS G12C 阻害薬やG12C 以外を対象としたRAS 阻害薬，ヌクレオチド交換およびRAS-GTP の形成を促進するグアニンヌクレオチド交換因子（SOS1 等）をターゲットとした薬剤開発，これらと化学療法や他の分子標的薬，免疫チェックポイント阻害薬との併用療法の有効性を検証する試験が多数実施されている。

10.5 BRCA1/2

BRCA1／2（Breast Cancer Susceptibility Gene 1／2）はそれぞれ17q21，13q12 に位置し，DNA 二本鎖切断に対する相同組み替え修復に深く関与している。BRCA1／2 の機能が低下した細胞においてはDNA 一本鎖切断に対する塩基除去修復を担うPARP（ポリADP-リボースポリメラーゼ）の働きが重要となるが，このPARP の機能を阻害するとDNA 損傷の修復が不可能となり，細胞死がもたらされる。また，このような細胞では白金製剤への感受性が高いことも報告されている。

BRCA1／2 の変異はBRCA1／2 関連腫瘍とされる乳がん，卵巣がん，前立腺がん，膵臓がん以外にも臓器横断的に認められる。様々ながん種の腫瘍組織234,154 検体をNGS ベースのがん遺伝子パネル検査で解析した研究では，BRCA1／2 の変異が全体の4.7％で認められた（図10-2）。また，BRCA1／2 の変異が両アリルで認められたのは全体の3.2％で，BRCA1／2 関連腫瘍では8.9％，それ以外のがん種では1.3％であった79）。

BRCA1／2 関連腫瘍では，PARP 阻害薬の効果が第Ⅲ相試験で示されている。

乳がんでは，生殖細胞系列のBRCA1／2 陽性かつHER2 陰性でアントラサイクリン系及びタキサン系抗悪性腫瘍薬の治療歴を有する患者を対象とし，オラパリブ単剤と医師が選択した標準的な化学療法を比較した第Ⅲ相試験（OlympiAD 試験）において，無増悪生存期間の有意な延長が認められた（7.0 か月vs. 4.2 か月HR 0.58 95％ CI 0.43-0.80, p＜0.001）80）。

卵巣がんでは，生殖細胞系列もしくは体細胞系列のBRCA1／2 変異陽性で白金系抗悪性腫瘍薬を含む初回化学療法で奏効が維持されている高異型度漿液性または類内膜卵巣がん（原発性腹膜がん及び卵管がんを含む）を対象とし，オラパリブとプラセボを比較した第Ⅲ相試験（SOLO1 試験）において，3 年無増悪生存割合は60％ vs. 27％（HR 0.30 95％ CI 0.23-0.41,p＜0.001）であった81）。

前立腺がんでは，相同組換え修復関連遺伝子変異陽性でアビラテロンまたはエンザルタミドの治療歴のある去勢抵抗性前立腺がんを対象とし，オラパリブ単剤とエンザルタミドもしくはアビラテロン（いずれか未治療の方）を比較した第Ⅲ相試験（PROfound 試験）において，主要評価項目であるBRCA1／2 もしくはATM に病的バリアントを有する群での無増悪生存期間の有意な延長が認められた（7.4 か月vs. 3.6 か月HR 0.34 95％CI 0.25-0.47, p＜0.001）82）。

膵がんでは，生殖細胞系列のBRCA1／2 変異陽性で白金系抗悪性腫瘍薬を含む一次化学療法が16週間以上継続された後疾患進行が認められていない膵腺癌患者を対象とし，オラパリブ単剤とプラセボを比較した第Ⅲ相試験（POLO 試験）において，無増悪生存期間の有意な延長が認められた（7.4 か月vs. 3.8 か月HR 0.53 95％CI 0.35-0.82, p＝0.004）83）。

他のがん種においては明確な有効性は示されてはいないが，生殖細胞系列のBRCA1／2 変異陽性患者を対象としたtalazoparib の第Ⅰ相試験では，小細胞肺がん23 例中2 例（8.7％）で部分奏効が得られたことが報告されている84）。現在BRCA1／2 変異陽性や相同組換え修復関連遺伝子変異陽性例を対象としたがん種横断的な試験がいくつか行われており，結果が待たれる。

なお，BRCA1／2 は体細胞で病的バリアントが認められた場合に生殖細胞系列由来である可能性が高い遺伝子の一つである85）。腫瘍組織のみを検体として用いるがん遺伝子パネル検査においてBRCA1／2 の病的バリアントが検出された際には，適切な遺伝カウンセリングの実施，そして生殖細胞系列の確認検査の機会の提供が推奨される。

10.6 ALK

未分化リンパ腫キナーゼ（anaplastic lymphoma kinase；ALK）はインスリン受容体スーパーファミリーに属する受容体チロシンキナーゼである。染色体2p23 に存在し，未分化大細胞型リンパ腫，神経芽腫および非小細胞肺がんを含む様々ながん種において，融合遺伝子，変異，そして遺伝子増幅が認められている86,87）。融合遺伝子は腫瘍で認められるALK の遺伝子変化で最も一般的であり，EML4 以外にNPM1，STRN，CLTC，TNS1，KIF5B などがパートナー遺伝子として報告されている88）。

遺伝子プロファイル検査が行われた114,200 例の検討では，非小細胞肺癌で3.1％（675／21,522 例）に，非小細胞肺癌を除く固形腫瘍では0.2％（201／92,678 例）でALK 融合遺伝子が検出された。ALK 融合遺伝子が検出された癌種は，乳癌，大腸癌，リンパ腫，卵巣癌，膵癌，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍，平滑筋肉腫，軟部肉腫，甲状腺乳頭癌，原発不明癌，子宮肉腫などであった。

ALK 融合遺伝子陽性の非小細胞肺癌に対しては本邦ではクリゾチニブ，セリチニブ，アレクチニブ，ブリグチニブ，ロルラチニブが承認されている。クリゾチニブ，セリチニブは，ALK 陽性の未治療非小細胞肺癌患者を対象とした第Ⅲ相試験において，両薬剤ともにプラチナ製剤併用療法に対する無増悪生存期間の有意な改善が報告されている89,90）。アレクチニブとクリゾチニブの第Ⅲ相試験においては，国内の試験でPFS 中央値34.1vs 10.2 か月（HR 0.37, 95％CI：0.26-0.52, P＜0.001）91），海外の試験でPFS 中央値34.8vs 10.9 か月（HR 0.43,95％CI：0.32-0.58, P＜0.001）92）とアレクチニブの有効性が示されている。さらに，ALK 陽性の非小細胞肺癌の初回治療での比較試験が，ブリグチニブ，ロルラチニブでも報告されている。ブリグチニブとクリゾチニブを比較する第Ⅲ相試験が行われ，PFS の有意な延長が示されている（未到達vs 9.8 か月，HR 0.49, 95％CI：0.33-0.74, P＜0.001）93）。ロルラチニブは，クリゾチニブとの第Ⅲ相試験でも，中間解析でPFS の有意な延長が示され（未到達vs 9.3 か月，HR 0.28, 95％CI：0.19-0.41, P＜0.001）94）。

炎症性筋線維芽細胞性腫瘍に対するクリゾチニブの単群第Ⅱ相試験の，ALK 陽性コホート（IHC とFISH で確認された）では，奏効割合50％（12 人中6 人奏効）であった95）。また，ALK 融合遺伝子陽性固形腫瘍（肺癌を除く）に対してALK 阻害薬の投与がされた7 例のレトロスペクティブな報告があり，癌腫は炎症性筋線維芽細胞性腫瘍（3 例），組織球症（1 例），組織球肉腫（1 例），骨肉腫（1 例），耳下腺癌（1 例）であった。ALK 融合遺伝子は，IHC，FISH もしくはNCC オンコパネルで評価されていた。初回のALK 阻害薬として，クリゾチニブ（2 例），アレクチニブ（5 例）が投与され，奏効割合は85.7％（7 人中6 人で奏効）であり，PFS の中央値は8.1 か月であった96）。ALK 融合遺伝子陽性炎症性筋線維芽細胞性腫瘍に対してクリゾチニブを投与された8 例の検討では，CR，PR，SD がそれぞれ4 例，3 例，1 例に認められたと報告されている97）。

非小細胞肺癌を除く，ALK 融合遺伝子陽性固形腫瘍に対するALK 阻害薬のデータは限られており，とくに炎症性筋線維芽細胞性腫瘍以外の固形腫瘍においては，さらなる症例集積データが必要である。

代表的な小児がんの一つである神経芽腫においては，6-10％の症例に体細胞変異としてALK 変異が検出され，F1174（51％）変異の頻度が最も高く，続いてR1275（29％），R1245（10％）， その他（10％）である。また，頻度は低いが，1-2％の症例に生殖細胞系列変異としてALK 変異が検出される98）。米国小児がん研究グループ（Children’s Oncology Group）は，ALK 変異を有する再発・難治性神経芽腫（ADVL0912）に対するクリゾチニブの第I／Ⅱ相試験を施行し，体細胞変異ALK Arg1275Gln を有する症例においては，奏効率25%（3／12）（CR：1／12，PR：2／12）であった。しかしながら，その他のALK 活性型ミスセンス変異，増幅症例においては，反応性を認めなかった。現在，国内で第二世代アレクチニブ，国外で第三世代ロルラチニブを用いた試験が行われている99）。

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11成人・小児進行固形がんにおける臓器横断的ゲノム診療の費用対効果

この項では，臓器横断的（Tumor-agnostic）ゲノム診療の費用対効果について，高頻度マイクロサテライト不安定性（以下，MSI-H）固形がんに対する免疫チェックポイント阻害薬・NTRK 融合遺伝子陽性の固形がんに対するTRK 阻害薬に関して現状のエビデンスを整理する。なお，遺伝子診断そのものの費用対効果については，カナダの医療技術評価（Health Technology Assessment：HTA）機関CADTH などで評価がなされ，概ね良好であるという結果が出されている1）が，本稿では診断後の治療薬の使用を取り扱う。免疫チェックポイント阻害薬・TRK 阻害薬ともに高額であり，その費用対効果に関する評価は急務である。

特定の薬剤の費用対効果を評価した上で，その情報を公的医療制度で使えるか否か（給付の可否）や給付価格の調整（価格調整）に反映させる機関をHTA 機関と称する。免疫チェックポイント阻害薬の既存の適応症，すなわち非小細胞性肺がん・メラノーマ・腎がんその他の患者への費用対効果は，諸外国のHTA 機関で数多くの評価がなされている。

2016 年から試行的導入が始まった日本でも，ニボルマブ（オプジーボ）・ペムブロリズマブ（キイトルーダ）が費用対効果評価のデータ提出対象となった。ペムブロリズマブは2018 年12 月に臓器横断的な適応として「MSI-H を有する固形がん」が追加されたが，費用対効果のデータ提出指定（2018 年6 月）の後に臓器横断的適応が追加されたこと，あわせて当時のルールではペムブロリズマブのような新規収載品は，費用対効果の結果による価格調整は行わない規定だったことから，MSI-H に対する検討は行われていない。

2019 年4 月からの本格導入後は，原則として新規収載時に費用対効果データ提出の要否が判断されることになった。この時点以降で，NTRK 阻害薬として2019 年8 月にエヌトレクチニブ（ロズリートレク）が，2021 年5 月にラロトレクチニブ（ヴァイトラックビ）が薬価収載されているが，どちらの薬剤もデータ提出の対象には指定されていない。

＜MSI‒H 固形がんに対する免疫チェックポイント阻害薬＞

英国のHTA 機関NICE はMSI-H・dMMR の患者について，未治療転移性大腸がん患者へのペムブロリズマブ単剤2）（TA709・2021 年 7 月）・既治療転移性大腸がん患者へのニボルマブ＋イピリムマブ併用3）（TA716・2021年 7 月）の評価を公表済みである。進行中のものとして，既治療転移性子宮内膜がん患者へのドスタルリマブ単剤（GID-TA10670・2022 年1 月公表予定）・既治療転移性大腸がん患者へのニボルマブ単剤（GID-TA10165・時期未定）・未治療転移性大腸がん患者へのペムブロリズマブ単剤（GID-TA10110・時期未定）がある。

すでに結果が出ている2 つの評価（TA709・TA716）は，いずれも薬剤の給付を推奨（実質的な意味合いとしては，英国の公的医療サービス・NHS での使用を許可）している。

TA709 では，ペムブロリズマブ単剤を標準治療を比較対照として評価している。CAPOX・FOLFIRI・FOLFOX 療法の効果はKEYNOTE-177 試験の結果（PFS のハザード比0.60（95％CI：0.45-0.80），OS のハザード比0.77（95％CI：0.54-1.09））を用い，標準治療にパニツムマブもしくはセツキシマブを追加した治療法の効果は直接の臨床試験が存在しないため，ネットワークメタアナリシスによって評価している。結果として，「有効無効にかかわらず，ペムブロリズマブの投与期間は2 年間に限定する」「企業が非公開の値引きを行う」前提のもとで，どの薬剤を比較対照においた場合でもペムブロリズマブの増分費用効果比ICER は1QALY 獲得あたり2 万ポンドを下回り，費用対効果は良好であると判断され，NHS での給付が推奨された。

TA716 では，ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法を，標準治療（二次治療：FOLFOX,FOLFIRI, BSC，三次治療：トリフルリジン／チピラシル，BSC）と比較した。ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の有効性は単群試験のCheckmate142 試験を用い，各治療法の臨床試験の結果と間接比較により費用対効果の数値を求めている。結果として，企業が値引きを行う前提の元では，どの比較対照に対してもニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の増分費用効果比ICER は1QALY 獲得あたり2 万ポンドを下回り，TA709 と同様に給付が推奨された。

なお，TA709・TA716 ともに，該当薬剤や比較対照の薬剤に非公開の値引きが適用されているため，各群の総費用・薬剤費用などの詳細は非公開となっている。

個別の研究でも，MSI-H・dMMR の固形がん患者を対象としたものが3 報報告されている。

Chu ら4）は，米国でのMSI-H・dMMR の大腸がん患者への三次治療および一次治療に関し，ニボルマブ単剤・ニボルマブ・イピリムマブ併用療法の費用対効果を，既存の治療薬（三次治療はトリフルリジン・チピラシル，一次治療はmFOLFOX＋セツキシマブ）と比較している。アウトカム指標は生存年LY および質調整生存年QALY をとった。マルコフモデルを用いて生涯の期待費用・期待アウトカムを推計した結果は，いずれのケースでも併用療法・単剤療法・既存治療の順に費用も高く，効果（QALY およびLY）が大きくなった。1QALY 獲得あたりの増分費用効果比（ICER）は，三次治療では単剤療法vs 既存治療でUSD153,000／QALY，併用療法vs 既存治療でUSD162,700／QALY。一次治療では単剤療法vs 既存治療でUSD150,700／QALY，併用療法vs 既存治療でUSD158,700／QALY となり，費用対効果の良し悪しの基準値であるUSD100,000／QALY を大きく上回った。費用対効果を改善するためには，価格の引き下げやニボルマブの投与期間の上限設定が重要と結論している。

Barrington ら5）は，米国の再発子宮内膜がん患者へのペムブロリズマブ単剤療法の費用対効果を，リポソーム化ドキソルビシン（PLD）およびベバシズマブと比較している。分析はMSI-H 患者とそれ以外で層別化して実施された。全生存期間（OS）の中央値のデータが得られなかったため，「OS2 年以上を達成できた患者数」をアウトカム指標にした評価を実施した。MSI-H 集団での達成患者数1 人増加あたりのICER は，ペムブロリズマブvs PLD でUSD 147,249 となった。論文中では，費用対効果の基準値を「達成患者1 人増加あたりUSD 200,000」と設定し，費用対効果は良好と結論している。ただし，論文中でも言及はあるものの，「達成患者1 人増加あたりのICER」の基準値を「生存年数1 年延長あたり」「1QALY 獲得あたり」の基準値から設定するのは問題も多く，この数字のみで費用対効果の良し悪しを断定するのはやや難しい。

再発子宮内膜がんへのペムブロリズマブ単剤療法については2021 年にThurgar ら6）が，更新されたOS・PFS のデータを用いて分割生存モデルを構築し，費用対効果の評価を行っている。この段階でもOS のデータは中央値が得られていないが，これまで得られたデータに確率分布をあてはめて外挿することで，長期のOS・PFS の生存曲線を描画して分析を実施している。結果として，ペムブロリズマブのICER はUSD 58,165／QALY と，基準値であるUSD 100,000／QALY を大きく下回った。確率感度分析の結果では，ICER が10 万ドル以下となる（費用対効果に優れる）確率は90.1％であった。これらの結果をもとに，ペムブロリズマブの費用対効果は良好と結論している。

日本でのMSI-H・dMMR 患者への免疫チェックポイント阻害薬使用の費用対効果を判断することは，現状では有効性データ，特に比較対照との相対的有用性を評価したデータが十分に整備されていないことや，海外のデータを国内に外挿することの困難さ（特に費用データ）もあり，やや困難である。ただ，薬剤の価格や財政影響への注目が高まっている中，有効性や安全性に加えて費用対効果に関する情報を提供することは，薬剤の価値判断に不可欠ともいえる。今後長期の臨床データなどをもとにした，さらなる研究が望まれる。

＜NTRK 融合遺伝子陽性の固形がんに対するTRK 阻害薬＞

英国NICEは，NTRK阻害薬のエヌトレクチニブ7）（TA644）・ラロトレクチニブ8）（TA630）ともに評価を実施しており，双方ともがん種を問わないNTRK 陽性のがん患者について，使用を推奨している。ただし，両薬剤ともに臨床試験のデータはきわめて限られており，結果の不確実性は大きい。そのため，通常の推奨ではなく，企業に追加的な臨床試験を課し，データを収集する間は臨時の予算で給付する・データが出そろった段階で改めて最終判断を行うというCancer Drugs Fund（CDF）のシステムが適用されている。MSI-H のペムブロリズマブ・ニボルマブと同様に，非公開の値引きも実施されている。

NTRK 阻害薬関連の個別の費用対効果の研究は，仮想的な薬剤に関して階層ベイズモデルを用いて費用対効果のモデル構築を試みたMurphy らの研究がある9）が，具体的な薬剤を題材にした研究はない。

＜TMB‒H 固形がんに対する免疫チェックポイント阻害薬＞

TMB-H 固形がんへの免疫チェックポイント阻害薬について，NICE は2018 年から未治療・TMB-H 非小細胞性肺がん患者へのニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の評価を進めていた（GID-TA10234）。しかし当該適応についてのEMA の承認申請を中断することを企業が決定し，2020 年3 月に評価が中断されている。2021 年1 月現在でも，TMB-H に関するEMA の承認は得られていない（ペムブロリズマブも同様）。

個別の研究ではHu らが，Checkmate227 試験の結果を用いて同じ適応（未治療・TMB-H のNSCLC 患者へのニボルマブ＋イピリムマブ併用療法）の費用対効果を評価している10）。PD-L1 の発現レベル（50％以上，1％以上，1％未満）と，TMB-H（100 万塩基あたり10 カ所以上）の有無で層別化しつつ，マルコフモデルによって米国での生涯の医療費とQALY を推計した。TMB-H の患者では，併用療法の導入により通常化学療法と比較して費用は14 万ドル増大するが，獲得QALY は2.04QALY 増加し，生存年数LY は3.54 年延長される。ICER は69,183 ドル／QALY もしくは39,864 ドル／LY で，米国で費用対効果が良好とされる基準（15 万ドル／QALY）を大きく下回り，「費用対効果に優れる」と結論している。なおPD-L1 で層別化した場合，50％以上および1％以上の集団では費用対効果に優れ，1％未満の患者では費用対効果に劣る結果になった。

Li らは，既治療のNSCLC 患者に対するアテゾリズマブ単剤療法の費用対効果を，検査なし・PD-L1 検査あり（カットオフ値1％以上）・TMB-H 検査あり（カットオフ値は100 万塩基あたり16 カ所以上）の3 戦略について，いずれもドセタキセルを比較対照において評価した。Hu らと同様にマルコフモデルを用い，中国および米国の2 カ国の状況をおいて分析している11）。アテゾリズマブの費用と効果を3 戦略どうしで比較した場合には，TMB-H 検査ありの戦略が最も費用対効果が良好であり，検査なしと比較すると費用は削減・効果（QALY）は増大するdominant となった。ただし，比較対照であるドセタキセルとの分析では，1QALY あたりのICER は中国・米国双方のシナリオで130 万ドル／QALY 程度と，アテゾリズマブの費用対効果は極めて悪くなった。すなわち，「アテゾリズマブを使用する」前提であればTMB-H 検査の導入は費用対効果に優れるが，アテゾリズマブそのものの費用対効果を（非使用すなわちドセタキセル療法の場合と）比較した場合には，費用対効果は悪化するという結論になる。Li らの研究は既治療のNSCLC 患者を対象にしており，Hu らの未治療NSCLC 患者への研究とは単純に比較できないことには注意が必要である。

＜臓器横断的抗がん剤の費用対効果の課題＞

NICE のCooper ら12）は，臓器横断的抗がん剤の評価について，種々の論点をまとめた解析をBMJ に寄稿している。HTA 機関が評価する際にまず問題となるのは，薬剤のターゲットとなる遺伝子変異の発現率の低さである。患者数が限定されるため，RCT での評価は難しい。そのため，原発部位を限定せずに変異を持つ患者を集めて，対照群をおかずに評価を行う“basket trial”が一般的である。様々ながん種の患者が混在しているため，アウトカム指標は無増悪生存期間（PFS）や全生存期間（OS）のようなものさしよりも，数字を統合しやすい治療反応率などがよく用いられる。FDA やEMA のような承認審査を行う機関は，ある程度の期間治療反応性が持続すれば有効性は担保されるとの立場である。例えばラロトレクチニブであれば，17 のがん種から55 人を集めたbasket trial において，71％の患者で1 年以上治療反応が続いている結果を持って承認を下している。

少ない症例数，単群試験に頼らざるを得ないため，HTA 機関の評価に必要な有効性や費用対効果のデータは，群内でも必然に大きくばらつくことになる。通常の薬剤のHTA ならば，臨床的に明確に（Clinically distinct）区切れるサブ集団を設定し，集団ごとに評価を行うことになる。（Cooper らの表現にあるとおり，「費用対効果の数値が変わる集団をすべて切り刻む」のではなく，「臨床的に明確に区切れる」ことが重要である）しかし，元々症例数が限られた状況でがん種ごとのサブ集団の切り分けを行えば，統計的検出力は大きく損なわれる。そのため，適応のあるすべての集団をプールした上で，全体に対する費用対効果を算出して評価する必要が出てくる。個別のがん種への効率性については，十分な情報が得られないケースも多くなる。

単群試験の限界と，反応率のような代理のアウトカムからLY やQALY を推計する困難さが存在するため，意思決定の際の不確実性はどうしても高くなる。追加のエビデンス収集と引き換えに収集期間中は臨時予算で給付を行うCDF のようなシステムは，不確実性のリスクを回避する手段として有用であるが，上市後の広汎なデータ収集を課すことをためらう国も多い。そのため，価格引き下げなどで対応することも一般的である。Cooper ら12）は，製薬会社・規制当局・HTA 機関が連携して，臓器横断的抗がん剤に関して市販後のエビデンス収集体制を整えることや，個別の評価が始まる前に企業とHTA 機関との間で十二分に情報交換を行うことを提言している。承認前に取得可能なデータが乏しくなおかつ不確実な臓器横断的抗がん剤へのアクセスを確保するために，市販後のデータの収集システムと，更新されたデータを意思決定に活用するシステムとを構築することは極めて重要だと結論している。

今回取り扱ったゲノム診療は，他に治療法の存在しない患者をターゲットにするものも多い。このような薬剤の評価に際しては，単に費用対効果の数値（すなわち，増分費用効果比ICER の大小）だけでなく，費用対効果以外の倫理・社会的要素の評価や，財政全体への影響をも含めた意思決定が重要になる。上で紹介した英国NICE の4 つの評価でも，医療上のニーズの高さやイノベーションなど，いわゆる費用対効果では測り切れない価値の要素が，定性的に考慮されている。単に費用と効果をはかるスタイルではなく，このような希少疾病の評価においてどのような要素を盛り込んでいくのか，広汎な視点からの評価が強く望まれる。

なお英国の公的医療サービスNHS は，「COVID-19 パンデミック禍でのがん治療の指針」において，免疫抑制剤の使用を最小限にとどめ，なおかつ医療資源の消費を少なくできる（投与回数が少ない・経口で使用可能など）治療を優先すべきという指針を出している13）。この中で，MSI-H の尿路上皮がん・上部消化管がん・大腸がんについて，他の薬剤に比して投与頻度を少なくできるニボルマブ・ペムブロリズマブの単剤療法を上のNICE 評価とは別枠で推奨している。臓器横断的治療薬の新たな価値の側面として，注目に値する評価である。

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