本ガイドラインについて（2020 年版）

1．目 的

肺癌診療ガイドラインの目的は，本邦における肺癌患者，悪性胸膜中皮腫患者および胸腺腫瘍患者の予後の延長と生活の質の向上をめざして，これら疾患の診断や治療に関する推奨を明らかにし，日々の診療に役立てることである。特に近年におけるこれら疾患の治療法はまさに日進月歩の進歩が展開されており，複数の新治療法の検証的比較研究が行われぬままさらに新しい治療法のエビデンスが提供される状況になっている。本診療ガイドラインは毎年定期的に改訂されているが，こうした最新の研究成果を1 年という節目毎に整理し，本邦の医療現状に則した肺癌，悪性胸膜中皮腫，胸腺腫瘍の診療指針を策定し，広く社会に公開するものである。難治性とされる肺癌，悪性胸膜中皮腫，胸腺腫瘍の効果的・効率的な診断・治療法を体系化し，効果的な保健医療を確立し，ひいては豊かで活力ある長寿社会を創造するための一翼を担うことをめざしている。

2．改訂について

本邦の肺癌診療ガイドラインは，2003 年に初版，2005 年に改訂第2 版が発行された。2011 年以降は重要なエビデンスへの対応を迅速に行うため，毎年WEB 上で公開してきた。2014 年にはガイドラインの整備が一段落したため冊子が発刊され，2 年毎の冊子化を計画し，2016 年版を発刊した。2016 年版では初めて悪性胸膜中皮腫診療ガイドライン，胸腺腫瘍診療ガイドラインを加えた。免疫療法や分子標的治療分野の急速な進歩を反映すべく，2017 年にもⅣ期非小細胞肺癌の薬物療法の分冊を発刊した。2018 年には，多くの領域でGRADE アプローチを取り入れ，2019 年WEB 版改訂では，薬物療法・放射線療法に関する記述を改訂し，緩和に関するCQ を新規に作成した。今回2020 年冊子版改訂では，さらに最近の進歩を反映して大幅な改訂を行っている。

3．本ガイドラインの適応が想定される対象者，および想定される利用対象者

本ガイドラインは，肺癌，悪性胸膜中皮腫，胸腺腫瘍の疑われる患者，および診断された患者を対象集団として検討した。利用対象者は，これら疾患の診療に携わる医師をはじめ，薬剤師，看護師などのすべての医療従事者である。一般の方々にとっては専門的すぎる内容が多々あり理解することは困難かも知れない。患者が利用する場合には，診療時に担当の医療従事者などとともに御覧になっていただきたい。また，患者向けガイドブック（「患者さんのための肺がんガイドブック―悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む」2019 年版）と併せてご利用いただきたい。

4．使用上の注意

本ガイドラインは，あくまでも標準治療を示した参考資料である。個々の患者の病態や医療施設の体制は異なるため，治療方針は個々の患者に応じて，医療従事者と患者の話し合いで決定されるものである。本ガイドラインは医療を強制したり医療従事者の裁量権を制限したりするものではない。記述内容に関しては日本肺癌学会が責任を負うものであるが，診療結果についての責任は直接の診療担当者に帰属するものであり，日本肺癌学会および本ガイドラインの作成・改訂に係わる諸委員会・委員は一切の責任を負わない。また本ガイドラインは原則として成人患者のみを想定している。

5．本ガイドラインの構成と作成・改訂組織とプロセス

前述したとおり，本ガイドラインは2003 年に肺癌診療ガイドラインからスタートし，2016 年から悪性胸膜中皮腫と胸腺腫瘍の診療ガイドラインを追加し，以来改訂に際しては同じタイミングで見直しを行っている。それぞれ，画像診断，病理診断（肺癌についてはバイオマーカー診断を含む），外科療法，放射線療法，薬物療法および集学的治療などで構成されている。

作成・改訂の主体は日本肺癌学会であり，学会に常設されている診療ガイドラインに関連した諸委員会が実際の作成・改訂を行っている。ガイドライン委員会には「診断小委員会」，「外科療法小委員会」，「放射線治療及び集学的治療小委員会」，「薬物療法及び集学的治療小委員会」，「胸膜中皮腫小委員会」，「胸腺腫瘍小委員会」，「緩和医療小委員会」，「患者向けガイドライン小委員会」の8 つの小委員会があるが，「患者向けガイドライン小委員会」は本ガイドラインの作成・改訂に係わらない。一方，他の委員会からは，「病理委員会」，「細胞診判定基準改訂委員会」，「気管支鏡委員会」も本ガイドラインの作成・改訂に加わっている。さらに，直接作成・改訂は行わないが，「バイオマーカー委員会」および「画像診断委員会」は関連小委員会・委員会からの要請に基づいて参考意見・助言を行うこととしている。「ガイドライン検討統括委員会」は，これらの各小委員会（「患者向けガイドライン小委員会」を除く）および委員会のガイドライン作成・改訂における全体の取りまとめ，および将来的方針検討を行う。以下に本ガイドラインを構成する項目と担当小委員会・委員会の対応表を示す（表1）。

各小委員会・委員会では1）文献検索式の決定，2）文献検索結果のスクリーニングと追加検索，3）文献の取捨選択，4）システマティックレビューの実施とエビデンスの確実性評価，5）討論と投票によるエビデンスの確実性評価と推奨度決定，6）解説文書と引用文献リストの作成を行った。文献検索方法の詳細は次項に述べる。

なお2019 年12 月のガイドライン検討統括委員会にて改訂すべき領域を検討し，「緩和医療小委員会」と「気管支鏡委員会」を除く分野で改訂の必要性を認め，2020 年版ではこれら分野において改訂を行った。

ガイドライン関連諸委員会，あるいは日本肺癌学会に所属しないもの若干名を協力委員として任命している。患者団体，患者支援団体で活躍している方，看護師，細胞検査士，放射線技師，生物統計専門家などがその協力委員として任命され、上記1）〜6）のうち，3），5）に加わり，6）の作成過程においてはメール審議に加わり必要に応じて意見を述べていただいた。特に生物統計専門家には2019 年12 月の全体会議において，臨床試験報告論文におけるエビデンスの取扱注意点などについて全体的な助言をいただいた。

6．エビデンス収集方法

2019 年版ガイドラインを基本とし，これまでの版において不足する情報および最近の論文発表，学会発表内容などから新規に追加すべきCQ の検討を行った。CQ の設定においては全景疑問に回答することを目指し， 回答を得るためにPICO（P：patient／population，I：intervention，C：comparison，O：outcome）フレームワークに基づく網羅的文献検索を行った。文献検索は前版までは日本医学図書館協会にご協力をいただいてPubMed，The Cochrane Library（CDSR，CCRCT）データベースを用いたが，諸般の事情により今回改訂に際しては一般財団法人国際医学情報センターに依頼し，MEDLINE データベースを用いて行った。遡及検索期間は2019 年1 月1日〜2019 年12 月31 日（「薬物療法及び集学的治療小委員会」に限り11 月30 日まで）である。検索が不十分な場合には検索式の見直しを行い再検索した。この検索結果に基づいて各小委員会・委員会にてスクリーニングを行い文献の採否を決定したが，この過程では必要に応じて委員によるハンドサーチによる文献を追加した。改訂案の理事会最終承認後に日本医学図書館協会による検索結果を入手したため，一般財団法人国際医学情報センターによる結果との間に大きな齟齬がないか検証を行った。この作業は今回の改訂版には影響を及ぼさないが次回以降の改訂に影響を及ぼす可能性があるため，ここに記述する。

7．システマティックレビューレポートについて

本ガイドラインではこれまでシステマティックレビューの結果を公表していない。今回の改訂に当たって，「薬物療法及び集学的治療小委員会」が担当する一部の領域に限り，日本肺癌学会のホームページにおいて公表することとした。他の小委員会・委員会においてもこれを推進するかどうかは今後，「ガイドライン検討統括委員会」および学会内で検討する予定である。

8．エビデンス採否の主な規準

検索式を用いて抽出された文献・エビデンスは，各小委員会・委員会の複数の担当委員によりスクリーニングされ採否が検討された。採否規準はCQ 毎でエビデンスの重みづけが異なるため，領域毎に各小委員会・委員会で個別に判断された。標準となる治療方法か否かを評価する場合には，原則としてランダム化比較試験（RCT）を対象としたが，希少性等の理由によりRCT が存在し得ない領域の場合には，単群の前向き試験（第Ⅱ相試験など）や観察研究も評価対象とした。なお，有効性及び安全性のアウトカムの情報が十分でないと判断されたエビデンス（学会報告含む）は基本的に評価対象外としたが，有効性において高い効果が著しく認められた場合や安全性において著しく損なわれる可能性のある場合には例外的に評価対象とした。メタ解析は，その領域のエビデンスの全体像（エビデンス総体）を把握するのに最適な方法の一つであるが，メタ解析を論じた文献・エビデンスはその質の評価が重要となる。個々のメタ解析を本ガイドラインのCQ と照らし合わせて，PICO フレームワークと合致しない（非直接性が高い）ものは評価対象から除外した。観察研究による文献・エビデンスは，該当するCQ を補完する重要な情報である場合に限って，確実性及び対象集団の悉皆性を鑑みて評価対象とした。

9．GRADE に基づく推奨度について

2018 年版の肺癌診療ガイドラインから，世界標準のガイドライン作成手法であるGRADE アプローチを多くの領域において取り入れており，2020 年版の改訂においてもこの範囲を広げた。

従来どおりの樹形図に基づく標記は残しながら，記載については，各領域のCQ 毎にシステマティックレビュー（SR）を行い，これらに対する推奨度を策定している。

GRADE の表記は数字（1 か2）＋英語（A からD）の組み合わせからなるが，最初に決定されるのは英語表記で，これはエビデンスの強さを示す。エビデンスの評価は従来の手法では各文献に対して行ってきたが，GRADE ではCQ に対するエビデンス総体に対して評価する（表2）。エビデンスの解釈にあたっては生物統計学者（2 名が「薬物療法及び集学的治療小委員会」に所属）に批判的吟味を依頼し，近年様々に報告されているメタ解析の質の評価やサブセット解析の意義などについて検討を行っている。

次に数字が決定されるが，これが推奨度を示す。GRADE アプローチの推奨度は，まったくの中立地点を起点として「行う・行わない」という2 つの方向性を「推奨する（=1）・提案する（=2）」という2 つの強さで示す（図1）。従来の推奨度ではA を最高評価としB・C（1・2）・D と連なる5 段階評価であったが，① GRADE では1 と2 の2 段階になること，②数字と英語の関係性が独立していることに注意が必要である。つまり，推奨度が1 であれば1A でも1B でも（エビデンスの強さに差はあれ）同じように「推奨される」のである。なお，そうは言っても「行う・行わない」の2 元論では表現しづらい命題もあり，これについては「行うよう勧めるだけの根拠が明確ではない」としている。

推奨度の決定については，エビデンスの強さを基にしつつ，臨床的有用性の大きさ・その臨床適応性・有害事象なども踏まえて委員会で議論を尽くし，最終的に各小委員会において投票で決定した。60％以上の賛同が得られた結果を原則記載しているが，議論の末に60％以上の賛同が得られなかった場合には，推奨の方向性が一致している場合において【弱い】推奨とし，推奨の方向性が一致していない場合において【推奨度決定不能】とした。また一部の小委員会の委員及び協力委員は，医師，薬剤師，看護師，細胞検査士，放射線技師、生物統計学者，患者団体関係者から構成されており，必要に応じて多職種による推奨度の評価を行った。

GRADE アプローチを採用した収穫として，従来の課題であった稀少な遺伝子変異／転座陽性例に対する分子標的治療薬の推奨度決定が挙げられる。一方で，エビデンスの質が低い場合に「臨床的有用性」だけが独り歩きする懸念もある。

10．改訂作業の方法

2019 年12 月の本学会年次学術集会時に関連委員全員による本改訂作業のキックオフ会議を開催した。その後は新型コロナウイルス感染症の蔓延による影響のため，2020 年冊子版の改訂作業におけるすべての議論はWEB 会議で行い，投票は無記名のWEB 投票システムを用いた。「薬物療法及び集学的治療小委員会」の1 名の委員がシステム上の問題からWEB 投票システムを使用することができなかったため，メールを用いた投票を行わざるを得なかった。したがってこの委員の投票結果のみは同小委員長およびこれを補佐する1 名の委員に対して秘匿性を保てなかった。投票後の推奨文書および解説文書の作成は各小委員会・委員会内で分担して行い，メールによる審議により修正の後，各小委員会・委員会内全員の意見の一致を得た。

11．原稿確定までの方法

各小委員会・委員会で作成した改訂原稿（悪性胸膜中皮腫の原稿を除く）は2020 年7 月3 日の日本肺癌学会理事会での審議および7 月10 日を締切とした追加意見聴取を経て，必要に応じて修正を行った。7 月22 日から8 月11 日まで日本肺癌学会のホームページにてパブリックコメントを募集し，これらの意見を参考に担当の各小委員会・委員会にてメール審議を行い，必要に応じて修正を行った。悪性胸膜中皮腫に関する原稿は，8 月3 日から8 月17 日にメールによる理事会からの意見聴取，8 月17 日から8 月23 日までパブリックコメント募集を行ったが，担当小委員会のメール審議によりいずれの意見に対しても修正の必要はないと判断した。これをもってすべての原稿を最終稿として確定した。その後「胸膜中皮腫小委員会」において，2020 年8 月に海外で発表されたデータに基づき原稿を修正することが議論されたが，諸般の事情も鑑み本改訂版には反映しないこととなった。

12．外部評価について

2018 年の書籍版では日本医療機能評価機構（Minds）および日本癌治療学会の「がん診療ガイドライン評価委員会」による出版後外部評価を受けたが，2019 年のWEB 版は受けていない。今回の改訂版以降は書籍版，WEB 版にかかわらず毎年Minds および日本癌治療学会の「がん診療ガイドライン評価委員会」による出版後外部評価も受ける予定である。この評価結果は「ガイドライン検討統括委員会」を経て，各小委員会・委員会の委員，理事会に報告される。「ガイドライン検討統括委員会」において外部評価内容を精査し，対応策を決定する。決定事項は理事会に報告されると同時に，各小委員会・委員会において次期改訂に反映させる。

13．今後の改訂，増補版などについて

本ガイドラインがカバーする領域における進歩は極めて急速であり，従来通り，毎年改訂（発表は12 月前後）し，WEB 公表は毎年，書籍出版は2 年ごとに行うこととする。なお，2017 年の改訂にあたっては特に大幅な改訂となったため，WEB 改訂に加えて増補版の出版を行った。今後同様の措置をするかどうかの明確な基準は定めていない。

14．資金源と作成・改訂者の利益相反（COI）について

本ガイドラインの初版（2003 年）は厚生科学研究費の助成を受けて作成したが，2005 年の改訂版以降，ガイドライン作成・改訂のための費用はすべて日本肺癌学会が負担し，助成金，研究費など一切の外部資金は受け入れていない。関連委員会の委員，委員長，副委員長はすべて日本肺癌学会の定款・細則に基づき利益相反管理委員会，理事会の審議を経て選任されている。したがって，本ガイドラインの作成・改訂は日本肺癌学会が独立して行うものであり，他からの干渉は一切ないように配慮されている。通常，作成委員は会議参加のための交通費，宿泊費の支給は受けるが，2020 年度版改訂にあたってはすべてWEB 会議とメール審議で行われたため該当しなかった。WEB 会議システムの年間使用料を一部の委員が負担する事例があった。文献入手に関わる費用，原稿作成，会議参加に対しての報酬は受け取らなかった。

また，すべての委員が，日本肺癌学会のCOI 規定に基づき過去3 年分の申告を行い，利益相反管理委員会においてガイドライン作成委員就任の適格性について審査を受け承認された。表3 に各委員の所属小委員会・委員会，所属施設，専門分野，COI を示す。

15．ガイドラインの普及と活用促進のための方法

日本肺癌学会をはじめ，関連学会における学術集会などでの発表を行い，本ガイドラインの概略，重要性，課題などについて発信するほか，以下の方法によって普及，活用促進を図る。
　・書籍発行
　・以下のWEB サイトへの掲載
　　　　日本肺癌学会
　　　　日本癌治療学会
　　　　Minds
　・国際誌への英文論文投稿
　　　　（今回はEGFR 遺伝子変異陽性患者に対する薬物療法について）
　・肺がん医療向上委員会セミナーでの発表
　　　　（一般市民，メディア関係者，患者団体・患者支援団体，医療従事者などを対象）
　・患者団体・患者支援団体における講演活動，リーフレット作成への協力
　本ガイドラインの普及度調査は現在まで行われておらず，調査方法など今後の課題である。2019 年WEB 版のアクセス回数は延べ262,932（2020 年9 月8 日現在）であった。

16．一般向け解説書

日本肺癌学会の「患者向けガイドライン小委員会」により患者向けガイドブック（「患者さんのための肺がんガイドブック―悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む」2019 年版）が書籍として発行されており，日本肺癌学会のホームページにおいて公表されている。

17．今後の課題と対応策

基本的にGRADE アプローチによる作成・改訂を行っているが一部の領域（第1 部．肺癌：Ⅱ．非小細胞肺癌―3. 放射線治療基本事項）において，旧来の形式での記載になっている。また，投票結果の記載方法などで領域により統一されていない部分がある。いずれも次回改訂時（2021 年版―WEB 公表の予定）において解消させたい。

文献の遡及検索期間は定めているが，その期間を過ぎて重要な論文・学会発表がなされることも多い。これまで重要と判断されるものはガイドラインの出版・公表時期を遅らせない範囲において改訂に反映しているが，その基準は定められていない。一律に基準を決められるものではなく柔軟な判断が必要であるが，これまでのこうした例外的措置について記録し継承するプロセスを開始する必要がある。

メタ解析はエビデンスレベルを高めるデータであるが，手法や分析方法によって研究の質は様々であり，したがってエビデンスとしての質も様々である。作成・改訂過程において研究の質を評価して取捨選択をしているが，解説の書き方によってはメタ解析結果を軽視しているかに受け止められることもあり，誤解のない解説の書き方について一定のフォーマットを作成する必要があると思われる。