1．目 的
肺癌診療ガイドラインの目的は，本邦における肺癌患者，悪性胸膜中皮腫患者および胸腺腫瘍患者の予後の延長と生活の質の向上をめざして，これら疾患の診断や治療に関する推奨を明らかにし，日々の診療に役立てることである。特に近年におけるこれら疾患の治療法はまさに日進月歩の進歩が展開されており，複数の新治療法の検証的比較研究が行われぬままさらに新しい治療法のエビデンスが提供される状況になっている。本診療ガイドラインは毎年定期的に改訂されているが，こうした最新の研究成果を1年という節目毎に整理し，本邦の医療現状に則した肺癌，悪性胸膜中皮腫，胸腺腫瘍の診療指針を策定し，広く社会に公開するものである。難治性とされる肺癌，悪性胸膜中皮腫，胸腺腫瘍の効果的・効率的な診断・治療法を体系化し，効果的な保健医療を確立し，ひいては豊かで活力ある長寿社会を創造するための一翼を担うことをめざしている。
2．改訂について
本邦の肺癌診療ガイドラインは，2003 年に初版，2005 年に改訂第2版が発行された。2011 年以降は重要なエビデンスへの対応を迅速に行うため，毎年WEB上で公開してきた。2014 年にはガイドラインの整備が一段落したため冊子が発刊され，2 年毎の冊子化を計画し，2016 年版を発刊した。2016 年版では初めて悪性胸膜中皮腫診療ガイドライン，胸腺腫瘍診療ガイドラインを加えた。免疫療法や分子標的治療分野の急速な進歩を反映すべく，2017 年にもⅣ期非小細胞肺癌の薬物療法の分冊を発刊した。2018 年には，多くの領域でGRADE アプローチを取り入れ，2019 年WEB 版改訂では，薬物療法・放射線療法に関する記述を改訂し，緩和に関するCQ を新規に作成した。2020 年冊子版に引き続き今回2021 年WEB 版改訂では，さらに最近の進歩を反映して大幅な改訂を行っている。
3．本ガイドラインの適応が想定される対象者，および想定される利用対象者
本ガイドラインは，肺癌，悪性胸膜中皮腫，胸腺腫瘍の疑われる患者，および診断された患者を対象集団として検討した。また，原則として成人患者のみを想定している。利用対象者は，これら疾患の診療に携わる医師，薬剤師，看護師などのすべての医療従事者である。一般の方々にとっては専門的すぎる内容が多々あり理解することは困難かもしれない。患者が利用する場合には，診療時に担当の医療従事者などとともに御覧になっていただきたい。また，患者向けガイドブック（「患者さんのための肺がんガイドブック—悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む」2021 年書籍版）と併せてご利用いただきたい。
4．使用上の注意
本ガイドラインは，あくまでも標準治療を示した参考資料である。個々の患者の病態や医療施設の体制は異なるため，治療方針は個々の患者に応じて，医療従事者と患者の話し合いで決定されるものである。本ガイドラインは医療を強制したり医療従事者の裁量権を制限したりするものではない。記述内容に関しては日本肺癌学会が責任を負うものであるが，診療結果についての責任は直接の診療担当者に帰属するものであり，日本肺癌学会および本ガイドラインの作成・改訂に係わる諸委員会・委員は一切の責任を負わない。
5．本ガイドラインの構成と作成・改訂組織とプロセス
前述したとおり，本ガイドラインは2003 年に肺癌診療ガイドラインからスタートし，2016 年から悪性胸膜中皮腫と胸腺腫瘍の診療ガイドラインを追加し，以来改訂に際しては同じタイミングで見直しを行っている。それぞれ，画像診断，病理診断（肺癌についてはバイオマーカー診断を含む），外科療法，放射線療法，薬物療法および集学的治療などで構成されている。
作成・改訂の主体は日本肺癌学会であり，学会に常設されている診療ガイドラインに関連した諸委員会が実際の作成・改訂を行っている。ガイドライン委員会には「診断小委員会」，「外科療法小委員会」，「放射線治療及び集学的治療小委員会」，「薬物療法及び集学的治療小委員会」，「胸膜中皮腫小委員会」，「胸腺腫瘍小委員会」，「緩和医療小委員会」，「患者向けガイドライン小委員会」の8 つの小委員会があるが，「患者向けガイドライン小委員会」は本ガイドラインの作成・改訂に係わらない。一方，他の委員会からは，「病理委員会」，「細胞診判定基準改訂委員会」，「気管支鏡委員会」も本ガイドラインの作成・改訂に加わっている。さらに，直接作成・改訂は行わないが，「バイオマーカー委員会」および「画像診断委員会」は関連小委員会・委員会からの要請に基づいて参考意見・助言を行うこととしている。「ガイドライン検討統括委員会」は，これらの各小委員会および委員会のガイドライン作成・改訂における全体の取りまとめ，および将来的方針検討を行う。以下に本ガイドラインを構成する項目と担当小委員会・委員会の対応表を示す（表1）。
各小委員会・委員会では1）文献検索式の決定，2）文献検索結果のスクリーニングと追加検索，3）文献の取捨選択，4）システマティックレビューの実施とエビデンスの確実性評価，5）討論と投票によるエビデンスの確実性評価と推奨度決定，6）解説文書と引用文献リストの作成を行った。文献検索方法の詳細は次項に述べる。
なお，関連する小委員会・委員会にて改訂すべき領域を検討し，2021 年版では「診断小委員会」，「放射線治療及び集学的治療小委員会」，「薬物療法及び集学的治療小委員会」の分野で大きな改訂を行った。
ガイドライン関連諸委員会，あるいは日本肺癌学会に所属しないもの若干名を協力委員として任命している。患者団体，患者支援団体で活躍している方，看護師，細胞検査士，放射線技師，生物統計専門家などがその協力委員として任命され、上記1）〜6）のうち，3），5）に加わり，6）の作成過程においてはメール審議に加わり必要に応じて意見を述べていただいた。特に生物統計専門家には2019 年12 月の全体会議において，臨床試験報告論文におけるエビデンスの取扱注意点などについて全体的な助言をいただいた。
6．エビデンス収集方法
2020 年版ガイドラインを基本とし，これまでの版において不足する情報および最近の論文発表，学会発表内容などから新規に追加すべきCQ の検討を行った。CQ の設定においては前景疑問に回答することを目指し，回答を得るためにPICO（P：patient/population，I：intervention，C：comparison，O：outcome）フレームワークに基づく網羅的文献検索を行った。文献検索は，日本医学図書館協会に依頼し，PubMedとThe Cochrane Library データベースを用いて行った。遡及検索期間は2019 年12 月1 日〜2020 年11 月30 日である。検索が不十分な場合には検索式の見直しを行い再検索した。この検索結果に基づいて各小委員会・委員会にてスクリーニングを行い文献の採否を決定したが，この過程では必要に応じて委員によるハンドサーチによる文献を追加した。
7．システマティックレビューレポートについて
「薬物療法及び集学的治療小委員会」が担当する一部の領域に限り，システマティックレビューレポートを日本肺癌学会のホームページにおいて公表した。他の小委員会・委員会においてもこれを推進するかどうかは今後，「ガイドライン検討統括委員会」および学会内で検討する予定である。
8．エビデンス採否の主な規準
検索式を用いて抽出された文献・エビデンスは，各小委員会・委員会の複数の担当委員によりスクリーニングされ採否が検討された。採否規準はCQ 毎でエビデンスの重みづけが異なるため，領域毎に各小委員会・委員会で個別に判断された。標準となる治療方法か否かを評価する場合には，原則としてランダム化比較試験（RCT）を対象としたが，希少性等の理由によりRCT が存在し得ない領域の場合には，単群の前向き試験（第Ⅱ相試験など）や観察研究も評価対象とした。なお，有効性及び安全性のアウトカムの情報が十分でないと判断されたエビデンス（学会報告含む）は基本的に評価対象外としたが，有効性において高い効果が著しく認められた場合や安全性において著しく損なわれる可能性のある場合には例外的に評価対象とした。メタ解析は，その領域のエビデンスの全体像（エビデンス総体）を把握するのに最適な方法の一つであるが，メタ解析を論じた文献・エビデンスはその質の評価が重要となる。個々のメタ解析を本ガイドラインのCQ と照らし合わせて，PICO フレームワークと合致しない（非直接性が高い）ものは評価対象から除外した。観察研究による文献・エビデンスは，該当するCQ を補完する重要な情報である場合に限って，確実性及び対象集団の悉皆性を鑑みて評価対象とした。
9．GRADE に基づく推奨度について
2018 年版の肺癌診療ガイドラインから，世界標準のガイドライン作成手法であるGRADE アプローチを多くの領域において取り入れている。2020 年版ではGRADE アプローチに基づかない部分が一部あったが，2021 年版の改訂ではすべてがGRADE アプローチによるものとなった。
従来どおりの樹形図に基づく標記は残しながら，記載については，各領域のCQ毎にシステマティックレビュー（SR）を行い，これらに対する推奨度を策定している。
GRADE の表記は数字（1か2）＋英語（AからD）の組み合わせからなるが，最初に決定されるのは英語表記で，これはエビデンスの強さを示す。エビデンスの評価は従来の手法では各文献に対して行ってきたが，GRADE ではCQ に対するエビデンス総体に対して評価する（表2）。エビデンスの解釈にあたっては生物統計学者（2 名が「薬物療法及び集学的治療小委員会」に所属）に批判的吟味を依頼し，近年様々に報告されているメタ解析の質の評価やサブセット解析の意義などについて検討を行っている。
次に数字が決定されるが，これが推奨度を示す。GRADE アプローチの推奨度は，まったくの中立地点を起点として「行う・行わない」という2 つの方向性を「推奨する（=1）・提案する（=2）」という2 つの強さで示す（図1）。従来の推奨度ではA を最高評価としB・C（1・2）・D と連なる5 段階評価であったが，①GRADE では1 と2 の2 段階になること，②数字と英語の関係性が独立していることに注意が必要である。つまり，推奨度が1 であれば1A でも1B でも（エビデンスの強さに差はあれ）同じように「推奨される」のである。なお，そうは言っても「行う・行わない」の2 元論では表現しづらい命題もあり，これについては「行うよう勧めるだけの根拠が明確ではない」としている。言うまでもなくこれは位置づけが不明という意味ではなく，検討の結果，行うようにも行わないようにも勧める根拠がないと判断されたものであり，したがって「行うことについて推奨ができない」ことを意味している。
推奨度の決定については，エビデンスの強さを基にしつつ，臨床的有用性の大きさ・その臨床適応性・有害事象なども踏まえて委員会で議論を尽くし，最終的に各小委員会において投票で決定した。60％以上の賛同が得られた結果を原則記載しているが，議論の末に60％以上の賛同が得られなかった場合には，推奨の方向性が一致している場合において【弱い】推奨とし，推奨の方向性が一致していない場合において【推奨度決定不能】とした。また一部の小委員会の委員及び協力委員は，医師，薬剤師，看護師，細胞検査士，放射線技師、生物統計学者，患者団体関係者から構成されており，必要に応じて多職種による推奨度の評価を行った。
GRADE アプローチを採用した収穫として，従来の課題であった稀少な遺伝子変異/転座陽性例に対する分子標的治療薬の推奨度決定が挙げられる。一方で，エビデンスの質が低い場合に「臨床的有用性」だけが独り歩きする懸念もある。
10．改訂作業の方法
2020 年版に引き続き2021 年版も新型コロナウイルス感染症の蔓延による影響のため，2021 年WEB 版の改訂作業におけるすべての議論はWEB 会議およびメール審議で行い，投票は無記名のWEB 投票システムを用いた。投票後の推奨文書および解説文書の作成は各小委員会・委員会内で分担して行い，メールによる審議により修正の後，各小委員会・委員会内全員の意見の一致を得た。
11．原稿確定までの方法
各小委員会・委員会で作成した改訂原稿は2021 年7 月9 日の日本肺癌学会理事会での審議および7 月29 日を締切とした追加意見聴取を経て，必要に応じて修正を行った。同7 月29 日から8 月25 日まで日本肺癌学会のホームページにてパブリックコメントを募集し，これらの意見を参考に担当の各小委員会・委員会にてメール審議を行い，必要に応じて修正を行った。これをもってすべての原稿を最終稿として確定した。
12．外部評価について
2018 年および2020 年の書籍版では日本医療機能評価機構（Minds）および日本癌治療学会の「がん診療ガイドライン評価委員会」による出版後外部評価を受けた。今後も書籍版，WEB 版にかかわらず毎年Mindsおよび日本癌治療学会の「がん診療ガイドライン評価委員会」による出版後外部評価も受ける希望があるが，両団体のご意志も尊重して行いたい。この評価結果は「ガイドライン検討統括委員会」を経て，各小委員会・委員会の委員，理事会に報告される。「ガイドライン検討統括委員会」において外部評価内容を精査し，対応策を決定する。決定事項は理事会に報告されると同時に，各小委員会・委員会において次期改訂に反映させる。両団体から指摘された事項として，患者・家族の価値観や希望を反映させる方法が不十分であること，ガイドラインの活用を促進する要因/阻害する要因分析，コスト情報などについての記載が不十分であることが含まれる。具体的な解決策に至らず，いずれも2021 年版では対応できなかったが，次回改訂以降も継続して検討する予定である。また，不明瞭な表記方法も残っているため，次回以降に徐々に改善していきたい。一方，患者・家族の価値観や希望を反映させる方法については，患者向けガイドブック（「患者さんのための肺がんガイドブック—悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む」2021 年書籍およびWEB 版）において，治療を受けながら仕事や生活を安心して続けられる生活・就労支援の情報を掲載するとともに，肺癌に伴う苦痛を和らげる緩和医療や支持療法の構成を整理し記述した。企画段階から編集・発行まで，患者が参加して作成しただけに患者・家族の価値観や希望が反映される結果となった。患者向けガイドブックではあるが，肺癌診療に携わる医療関係者に広く活用していただきたい。
13．今後の改訂，増補版などについて
本ガイドラインがカバーする領域における進歩は極めて急速であり，従来通り，毎年改訂（発表は12 月前後）し，WEB 公表は毎年，書籍出版は2 年ごとに行うこととする。なお，2017 年の改訂にあたっては特に大幅な改訂となったため，WEB 改訂に加えて増補版の出版を行った。今後同様の措置をするかどうかの明確な基準は定めていない。
14．資金源と作成・改訂者の利益相反（COI）について
本ガイドラインの初版（2003 年）は厚生科学研究費の助成を受けて作成したが，2005 年の改訂版以降，ガイドライン作成・改訂のための費用はすべて日本肺癌学会が負担し，助成金，研究費など一切の外部資金は受け入れていない。関連委員会の委員，委員長，副委員長はすべて日本肺癌学会の定款・細則に基づき利益相反管理委員会，理事会の審議を経て選任されている。したがって，本ガイドラインの作成・改訂は日本肺癌学会が独立して行うものであり，他からの干渉は一切ないように配慮されている。一方，全理事によるレビュー後に理事会の承認をもって最終原稿が確定されるため，理事会の影響を受けるものである。通常，作成委員は会議参加のための交通費，宿泊費の支給は受けるが，2020 年に引き続き2021 年版改訂にあたってはすべてWEB 会議とメール審議で行われたため該当しなかった。WEB 会議システムは学会から提供されたが，利便性から別のシステムを利用し，その使用料を一部の委員が負担する事例があった。文献入手に関わる費用，原稿作成，会議参加に対しての報酬は受け取らなかった。
また，すべての委員が，日本肺癌学会のCOI 規定に基づき過去3 年分の申告を行い，利益相反管理委員会においてガイドライン作成委員就任の適格性について審査を受け承認された。前述のように改訂されないCQ もあるが，改訂の要否は毎年各委員会・小委員会の審議により決定される。したがって改訂されない部分についても現担当委員会・小委員会が全面的に責任を負うものである。以上の理由からCOI は改訂時の委員ではなく，現委員のものを開示している。表3 に各委員の所属小委員会・委員会，所属施設，専門分野，COI を示す。このように各委員のCOI は学会から妥当な範囲であると承認されたものであるとの立場から，CQ 毎に特定の委員をそのCOI の有無を理由に審議・投票から除外することはしていない。
15．ガイドラインの普及と活用促進のための方法
日本肺癌学会をはじめ，関連学会における学術集会などでの発表を行い，本ガイドラインの概略，重要性，課題などについて発信するほか，以下の方法によって普及，活用促進を図る。
- 書籍発行
- 以下のWEB サイトへの掲載
日本肺癌学会
日本癌治療学会
Minds - 国際誌への英文論文投稿
- 肺がん医療向上委員会セミナーでの発表
（一般市民，メディア関係者，患者団体・患者支援団体，医療従事者などを対象） - 患者団体・患者支援団体における講演活動，リーフレット作成への協力
本ガイドラインの普及度調査は現在まで行われておらず，調査方法など今後の課題である。2020 年WEB 版のアクセス回数は延べ347,238（2021 年9 月13 日現在）であった。
16．一般向け解説書
日本肺癌学会の「患者向けガイドライン小委員会」により患者向けガイドブック（「患者さんのための肺がんガイドブック—悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む」2021 年版）が書籍として発行されている。日本肺癌学会のホームページにおいても公表されているほか，必要な追加情報をQR コードを用いてスマートフォンやインターネットで閲覧できるようにしている。
17．今後の課題と対応策
文献の遡及検索期間は定めているが，その期間を過ぎて重要な論文・学会発表がなされることも多い。これまで重要と判断されるものはガイドラインの出版・公表時期を遅らせない範囲において改訂に反映しているが，その基準は定められていない。採用・不採用にあたって公平性には常に留意しているが毎回悩むとことである。一律に基準を決められるものではなく柔軟な判断が必要であるが，これまでのこうした例外的措置について記録し妥当性を検討するプロセスが必要である。
メタ解析はエビデンスレベルを高めるデータであるが，手法や分析方法によって研究の質は様々であり，したがってエビデンスとしての質も様々である。作成・改訂過程において研究の質を評価して取捨選択をしているが，解説の書き方によってはメタ解析結果を軽視しているかに受け止められることもあり，誤解のない解説の書き方には課題も多い。
同一疾患の同一病態に対して複数の推奨がある場合，これらとその次の治療についての推奨の関連が不明確な記述が残っている。次回改訂にて改善したい。
表3 作成・改訂を行った委員の所属，専門，利益相反
注：開示すべき申告者の配偶者，一親等の親族，または収入・財産を共有する者の申告事項については【 】内に記載（本改訂版では該当なし）。
