胸腺腫瘍

解説

本邦の大規模な調査では胸腺腫症例の約23～25％に重症筋無力症が合併すると報告されている1）2）。また，ITMIG データベースを用いた欧米の報告によれば，胸腺上皮性腫瘍の32.8％に重症筋無力症の合併を認めた3）。胸腺腫に合併した重症筋無力症では，ほとんどが抗アセチルコリン受容体抗体が陽性である。胸腺癌においても重症筋無力症の合併を少数に認めた報告がある4）。

また，無症状の胸腺腫患者においても術後重症筋無力症が0.9～20％に発症することが報告されている（postthymectomy myasthenia gravis）。術前無症状の患者に術後重症筋無力症が発症する場合，多くは術前の抗アセチルコリン受容体抗体が陽性である5）。

以上より，胸腺上皮性腫瘍を疑う前縦隔腫瘍患者に抗アセチルコリン受容体抗体の測定を行うことが推奨される。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

赤芽球癆は胸腺上皮性腫瘍例の0.7～2.6％に合併すると報告されている1）～3）。胸腺上皮性腫瘍を疑う前縦隔腫瘍患者に貧血症状が認められる場合，血球数検査6）7）と貧血精査を行うことが推奨される。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

重症筋無力症や赤芽球癆と比べると頻度は低いが，低γグロブリン血症は胸腺上皮性腫瘍例の0.4～0.7％程度に合併すると報告されている1）2）。胸腺上皮性腫瘍を疑う前縦隔腫瘍患者に易感染性が認められる場合があり，γグロブリン8）の測定を行うことを提案する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

重症筋無力症患者154 例での検討で，26 例に存在した胸腺腫の検出率は単純X 線写真15 例（58％）に対し，CT は実施された20 例中17 例（85％）と優れていた1）。また，単純X 線写真の異常所見はわずかと記載されている。したがって胸腺上皮性腫瘍存在診断において単純X 線写真はまず行われる検査ではあるが，その役割は限定的である。

重喫煙者に対する低線量CT を用いた肺がん検診のコホート研究において，縦隔病変の発見率がELCAP より報告されている2）。最初の検診時の縦隔病変発見率は，9,263 例中71 例（0.77％）であり，うち胸腺病変が41 例（0.44％）であった。そのうち10 mm 以下が6 例（15％），10～30 mm が30 例（68％），30 mm 超が5 例（12％）と小胸腺病変の検出率の高さが示されている。56,358 例の検診目的の低線量CT の解析では，413 例（0.73％）の前縦隔腫瘤が発見されており，そのうち85.2％は2 cm 以下の結節で，413 例中51 例で診断がついており，そのうち11 例が胸腺上皮性腫瘍であった3）。

CT 装置の性能が飛躍的に向上した現在ではさらに検出率が向上しており，胸腺上皮性腫瘍の存在診断におけるCT の有用性は十分にコンセンサスが得られている。

以上より，胸腺上皮性腫瘍の検出に胸部CT を行うよう推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

縦隔腫瘍の存在診断および画像的鑑別診断において造影CT が非造影CT と比較して検討した報告は見いだせなかったが，造影CT は縦隔腫瘍の存在診断に際して，血管異常との区別などに有効である4）5）。

小さな胸腺腫では，造影CT での腫瘤内のCT 値が造影前と比べて平均18.7 で上昇する一方，前縦隔の嚢胞では平均4.3 とほとんど造影効果を受けず，これらの鑑別に有用であるとする報告がある6）。また，前縦隔の腫瘤の診断において，造影後の腫瘤内のCT 値が60 HU 以上であることが，縦隔の嚢胞から胸腺上皮性腫瘍を鑑別するのに有用な指標であるとの報告もある7）。

さらに造影CT では，腫瘍内の壊死などの描出がより明瞭になるため，腫瘤内にみられる不均一な造影所見が，高悪性度の胸腺腫や胸腺癌をより示唆する所見となるとする報告がある8）9）。造影CT は縦隔腫瘍の鑑別診断において，血管異常との区別に有効で，さらに嚢胞との鑑別，胸腺腫の悪性程度の指標になり得る。

以上より，縦隔病変の鑑別診断に造影CT を行うように推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

胸腺上皮性腫瘍において，嚢胞の鑑別の目的にも用いられるが，CT による診断でも確定しないことが稀ならずみられる（274 例中61 例，22％）10）。こうした例ではMRI による評価が有用である10）11）。胸腺過形成と胸腺上皮性腫瘍との鑑別が時に必要となるが，chemical shift MRI により胸腺過形成と腫瘍とが識別でき胸腺上皮性腫瘍の存在を疑うことができる12）。Chemical shift MRI が重症筋無力症をもった患者での胸腺腫とそれ以外の疾患を区別するのに役立つ13）。前縦隔に発生する悪性腫瘍は，胸腺上皮性腫瘍の他に悪性胚細胞性腫瘍と悪性リンパ腫とが挙げられ，これらの画像的な鑑別はしばしば困難であるが11），FDG-PET／CT が有効との報告もある14）。また，FDG-PET／CT におけるSUVmax は，胸腺癌と胸腺腫の2 群の鑑別に有用とする報告は多い15）16）。

胸腺上皮性腫瘍を対象としてCT とMRI の各所見の描出能を比較した報告12）によると腫瘍周囲被膜はCT 18％，MRI 75％，腫瘍内隔壁はCT 13％，MRI 43％，腫瘍内出血はCT 5％，MRI 17％と，MRI の描出能が有意に優れており，MRI で腫瘍を分割する線維性の隔壁や腫瘍を取り囲む被膜が描出された場合には，低悪性度の胸腺腫を示唆するとされ，悪性度の高い胸腺腫や胸腺癌との鑑別に有用と考えられる。なお，胸腺上皮性腫瘍の大血管浸潤評価に関しては，CT とMRI は同程度9）であることから，ヨードアレルギーなどのためCT で造影剤が使用できない場合に，MRI を用いた浸潤性評価が可能となる。

その他，ダイナミックMRI を用いて胸腺腫の悪性度が鑑別可能という報告17）や，前縦隔腫瘍から胸腺上皮腫瘍を識別可能という報告もある14）。また，胸腺上皮性腫瘍の拡散強調像の検討18）では，高リスク胸腺腫や胸腺癌は低リスク胸腺腫よりも見かけ上の拡散係数ADC の値が低いと報告されている。非造影で縦隔腫瘍の内部性状に関して付加的な情報が得られる可能性がある。

胸腺上皮性腫瘍鑑別に対するMRI の役割は，多くの症例による検討が尽くされてはおらず，現時点では限定的ではあるが，造影CT に付加する情報を得られる場合がある。

以上より，胸腺上皮性腫瘍の検出や鑑別診断にMRI を行うよう提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価ではMRI を行うよう弱く推奨（2 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

1. a. 縦隔腫瘍の鑑別診断は，臨床情報によりある程度可能であることが多い。奇形腫以外の胚細胞性腫瘍はほとんどが若年男性発生であり，重症筋無力症を合併していれば，ほぼ胸腺腫である。また前項に述べられているように，画像診断の精度も高くなっており，悪性リンパ腫や脂肪腫などの軟部腫瘍と胸腺上皮性腫瘍をある程度鑑別できるようになってきている。しかし，切除不能と判断される場合や，術前治療を計画する場合には，胸腺腫と胸腺癌で用いる薬物療法レジメンが異なる場合が多いことより確定診断を得るべきである。また画像所見や臨床情報から悪性リンパ腫の可能性が否定できない場合にも同様である。

   縦隔腫瘍に対する生検としては，多くの場合CT ガイド下経皮針生検が行われる。しかしその方法は，穿刺吸引細胞診（FNA）から皮膚切開を行うものまでいくつかの報告があり，用いられた穿刺針の太さも一定ではない1）。Yonemori らは18～20 G の生検針を用いた報告で，胸腺上皮性腫瘍においても高い確率でWHO 組織型まで診断可能としている2）。また，FNA での診断の精度向上のために免疫染色，セルブロック，フローサイトメトリーの使用の報告もあるが3）4），Morrissey らは，FNA（19～22 G）での60 例とTru-Cut 針（14 G）での34 例を比較し，診断正確度はFNA で77％，Tru-Cut 針で94％であり，より正確な診断のためにはより大きな検体が必要と報告している5）。検体量に制限のある経皮針生検では，組織診断の確定に至らない場合も経験するという意見が委員から出された。よって，組織診断に大きな検体を要する悪性リンパ腫を強く疑う場合や，経皮針生検が困難または組織診断が得られなかった場合には，外科的生検（縦隔鏡，胸腔鏡を含む）を考慮してもよい6）。

   経皮針生検の合併症（血痰，血腫，気胸など）については，ほとんどの報告で数％程度であるが，胸膜を貫通するルートでは，それに加えて悪性細胞の胸腔内散布のリスクもあり7），回避すべきと考えられている。

   以上より，胸腺上皮性腫瘍が疑われ，切除不能と判断される，術前治療を計画する，および他疾患との鑑別が必要な場合には，経皮針生検を行うよう勧められ，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。



2. b. 前項で述べたように，縦隔腫瘍の鑑別診断は，臨床情報によりある程度可能であることが多い。また経皮針生検では，a 項で述べた合併症に加え，かなり稀ではあるが，穿刺通路に腫瘍の再発をきたしたとの報告もある7）8）。したがって，胸腺上皮性腫瘍が疑われ，切除可能ならば確定診断を得ることを省略して，外科的切除を行うことは妥当である。この診断・治療戦略には明確なエビデンスはないが，Hakiri らによれば，画像と血清学的検査により胸腺上皮性腫瘍が疑われた切除可能の胸腺腫瘍157 例において生検なしに外科切除が行われ144 例（92％）が胸腺上皮性腫瘍と診断されたと報告されている9）。ESTS メンバーを対象としたサーベイランスにおいても，91％の施設が術前に組織診断をルーチンには行っていないと回答し，エキスパートのコンセンサスは得られていると考えられる10）。

   したがって，切除可能と判断される場合には，経皮針生検は行わないよう推奨する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行わないよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

引用文献

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解説

胸腺上皮性腫瘍の臨床病期分類法としては，IASLC／ITMIG による大規模な統計学的解析から，新たなTNM 病期分類法が提案されている1）～3）が，この病期診断における画像診断の役割についての明確なエビデンスはまだない。

これまで一般的に用いられている正岡4）または正岡-古賀5）病期分類においては，胸部造影CT 所見のうち辺縁が不整，内部性状が不均一，リンパ節腫大，血管浸潤を認める場合は有意に癌の可能性が高く，Ⅲ期以上の浸潤性腫瘍が多いという報告6），大きさが7 cm 以上，辺縁が分葉状を呈する，周囲脂肪層への浸潤所見が認められる場合は有意にⅢ-Ⅳ期の頻度が高いという報告7），短径が小さい，形態が三角形を呈する，脂肪層浸潤の欠如がⅠ-Ⅱ期を推測し得るという報告8），正岡-古賀病期分類とCT による病期分類とが良好に相関していたという報告9）10）に加えて，片側性横隔膜挙上，血管内浸潤，胸膜結節，腫瘍の分葉状輪郭，不均一な内部吸収値などのCT 所見は，TNM 病期Ⅰ期と病期Ⅱ-Ⅳ期の間で有意差があったとする報告11）があり，造影CT の有用性は一定の見解が得られている。また，術前CT 所見で隣接血管との接触度が高い，あるいは胸膜結節を認める場合は浸潤性腫瘍であり非完全切除の可能性が高くなる12）など，造影CT 所見を治療前に評価する有用性も報告されている。また，ESTS メンバーを対象としたサーベイランスにおいては，全施設で術前に胸部造影CT を行っていると回答している13）。一方，胸部以外の領域をどこまで撮像するかに関しては一定の見解はないが，先のサーベイランスでは，多くの施設が胸腹部ないし上腹部を含む胸部撮影であった13）。胸腺腫の播種は横隔膜の裂孔を介して腹腔内へも進展することが知られており14），造影を用いた胸部CT は少なくとも上腹部まで含めることに関してはエキスパートのコンセンサスは得られていると考えられる。

＊胸部MRI について

MRI を用いた胸腺上皮性腫瘍の検討では，正岡4）または正岡-古賀5）病期分類を用いた報告が主体で，TNM 分類への貢献の可能性に言及したものはない。

胸腺上皮性腫瘍を対象としてCT とMRI の各所見の描出能を比較した報告6）によると，MRI で腫瘍を分割する線維性の隔壁や腫瘍を取り囲む被膜が描出された場合には，低悪性度の胸腺腫を示唆し，浸潤性が低い（Ⅰ-Ⅱ期）とされる。なお，胸腺上皮性腫瘍の大血管浸潤の評価に関しては，CT とMRI は同程度6）であることから，ヨードアレルギーなどのためCT で造影剤が使用できない場合に，MRI を用いた評価が可能なことがある。また，ダイナミックMRI を用いて病期Ⅲ期の胸腺腫が鑑別可能という報告がある15）。その他，胸腺上皮性腫瘍の拡散強調像の検討16）17）では，高リスク胸腺腫や胸腺癌は低リスク胸腺腫よりも見かけ上の拡散係数（apparent diffusion coefficient；ADC）の値が低く，進行したⅢ-Ⅳ期の腫瘍はⅠ-Ⅱ期のものよりもADC 値が低いと報告されている。非造影で縦隔腫瘍の内部性状に関して付加的な情報が得られる可能性がある。さらに少数例の検討ではあるが，cine MRI は心大血管浸潤の術前判定に有用であったという報告もある18）。

胸腺上皮性腫瘍におけるMRI の役割は多数例による検討が行われているとは言い難いことから限定的ではあるが，上記のようにCT 診断に付加的情報を得られることがあり，MRI を行うことを考慮してもよいと考えられる。

＊FDG-PET またはPET／CT について

PET を用いた胸腺上皮性腫瘍の検討では，FDG のSUVmax はWHO 組織型や正岡4）ないし正岡-古賀5）病期分類と相関したとする報告が多く19）20），ITMIG による前向きデータベース構築で得られた胸腺上皮性腫瘍の検討では，926 例のうち154 例でFDG-PET が行われ，SUVmax とWHO 組織型，正岡-古賀病期とはある程度，正の相関関係がみられ，SUVmax が高いほど腫瘍の悪性度が高く，病期Ⅲ／Ⅳ期の頻度が高い傾向にあると報告されている21）。一方，FDG 集積の測定値はSUVmax のみでは不十分で，縦隔との集積比（SUV T／M ratio）も重要とされる22）～24）。SUVmax およびT／M ratio は胸腺腫に比して胸腺癌で高く19）～24），次いで高リスク，低リスク胸腺腫の順に低い19）～23）とされ，胸腺癌と胸腺腫の鑑別には有用とする報告は多い19）～24）。その他，Ⅳ期の腫瘍はⅠ-Ⅱ期に比して有意にFDG 集積は高い24）と報告されている。TNM 分類に関しては，T3 およびT1b 胸腺腫のSUVmax はT1a 胸腺腫より高いとする報告25）があるが，病期診断を行い得るものではない。

FDG-PET／CT の検討では，予期せぬ遠隔転移の発見の可能性について述べられている19）23）が，術前のリンパ節転移や遠隔転移の評価にPET を勧められるだけの科学的根拠が明確ではない。

以上より，胸腺上皮性腫瘍が疑われる場合，病期診断のために上腹部を含めた造影胸部CT を行うよう推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

引用文献

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Detterbeck FC, Stratton K, Giroux D, et al； Staging and Prognostic Factors Committee； Members of the Advisory Boards； Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG Thymic Epithelial Tumors Staging Project： proposal for an evidence-based stage classification system for the forthcoming（8th）edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol. 2014； 9（9 Suppl 2）： S65-72.

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• アルゴリズム

解説

1. a. 完全切除されたⅠ期胸腺腫の局所再発率は極めて低く，その長期成績は良好であり，術後補助療法の生存に与える影響は乏しいと考えられる1）2）。Zhang らは胸腺腫29 例と少数ではあるがランダム化比較試験を行い，術後照射による生存率の改善を認めなかった3）。また，SEER 登録の多数例の解析においてもⅠ期胸腺腫に対する術後照射の有用性は認められなかった4）5）。

   完全切除されたⅡ期胸腺腫の局所制御率も良好である。術後照射についての比較試験の報告はないが，Kondo らによる日本の208 例の解析では術後照射施行86 例，非施行122 例の局所再発率は4.7％と4.1％といずれも低値であった1）。また，Omasa らによるⅡ期症例840 例においても術後照射施行200 例と非施行640 例の5 年全生存率（96.5％，96.2％），5 年無増悪生存率（94.3％，92.3％）とも良好で差は認められなかった6）。また，1988 年～2013 年のSEER 登録症例2,234 例を検討したMou らの報告では，完全切除されたⅠ-ⅡA 期胸腺腫に対する術後照射は，原病生存率を有意に悪化させた5）。一方，Zhou らは14 文献のメタアナリシスを行い，完全切除Ⅱ期胸腺腫において術後放射線治療により全生存率の改善がみられた〔HR 0.57（95％CI：0.41-0.80，P＝0.001）〕としている7）。また，ITMIG データベースの完全切除されたⅡ期胸腺腫870 例の解析では術後照射施行の5，10 年全生存率は97％，91％と非施行例の93％，83％と比較し有意に良好であった8）。

   以上より，Ⅱ期胸腺腫については一部有用性を示す論文もあるものの多くは否定的であり，日本の現状・良好な手術成績を考慮し，完全切除されたⅠ-Ⅱ期胸腺腫では術後放射線治療を行うことは推奨されず，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行わないよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。



2. b. 前述のOmasa らの報告において完全切除された270 例のⅢ期胸腺腫の解析では，術後照射施行123 例と非施行147 例の5 年全生存率（92.9％，89.7％），5 年無増悪生存率（62.0％，69.3％）と両者に差を認めなかった6）。Korst らも22 の後ろ向きコホート研究592 例のシステマティックレビューで完全切除されたⅡ-Ⅲ期胸腺上皮性腫瘍では補助放射線治療による有意な再発低下は得られなかったとしている9）。一方，Lim らは2000～10 年のSEER 登録浸潤性胸腺腫529 例の傾向スコア解析を行い，術後照射はⅢ-Ⅳ期症例の全生存率およびⅢ期症例の原病生存率において有意に良好な因子であることを示した10）。またRuffini らも1990～2010 年にESTS に登録された2,030 例の傾向スコア解析により完全切除症例において術後補助療法（主に放射線）は全生存に寄与していたと報告している11）。前述のITMIG 登録例の解析では，完全切除されたⅢ期胸腺腫393 例では術後放射線治療施行例で有意に5，10 年全生存率が良好であった8）。米国National Cancer Data Base の3,031 例の手術施行胸腺腫（1,444 例術後照射あり）の解析では正岡-古賀病期Ⅱb，Ⅲ期において術後照射群が有意に全生存率が良好であった12）。さらに，前述のMou らのSEER 登録症例の解析では，Ⅲ-Ⅳ期完全切除後の術後照射は全生存率および原病生存率いずれも改善すると報告されている5）。

   以上のように，完全切除されたⅢ期胸腺腫に対する術後照射の意義は一定していないが，現状ではその有効性を示すエビデンスは乏しい。上記報告や日本の現状も踏まえ術後放射線治療を行うよう，または行わないよう勧められるだけの科学的根拠が明確ではなく，エビデンスの強さはC，また総合的評価では推奨度決定不能とした。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

1. a. 完全切除されたⅠ-Ⅱ期胸腺腫と同様に，完全切除されたⅠ期胸腺癌を含む検討においても長期成績は良好であり，術後照射の生存に与える影響は乏しいと考えられる1）2）4）11）。また，229 例の胸腺癌のみを対象とした多変量解析において，完全切除が全生存における有意な予後因子であるとしている13）。胸腺癌1,025 例を切除単独群（468 例）と切除＋術後照射群（557 例）に分けて後方視的に比較した検討では，多変量解析において切除＋術後照射群で有意に全生存が改善した（HR 0.73，95％CI：0.58-0.91，P＝0.006）。一方，Ⅰ-Ⅱa 期においては有意差を認めなかったとしている12）。

   以上より，日本の現状・良好な手術成績を考慮し，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行わないよう弱く推奨（2 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。



2. b. 1991～2012 年にITMIG とESTS データベースに登録された胸腺癌1,042 例の検討では，多変量解析で完全切除と放射線治療（多くは術後照射）が全生存の改善に寄与していたと報告されている14）。また前述のOmasa らの報告ではⅡ-Ⅲ期胸腺癌では全生存率には差がなかったが，無増悪生存率は術後照射例で有意に良好であった6）。前述のJackson らの胸腺癌1,025 例の報告でも，Ⅱ-Ⅲ期を約半数含んでおり，この病期における術後照射の有用性を示している12）。胸腺癌のみを対象とした術後照射に関するメタアナリシスでは，術後照射が有意に全生存（HR 0.66，95％CI：0.54-0.80，P＜0.001）および無病生存（HR 0.54，95％CI：0.41-0.71，P＜0.001）を改善したとしている15）。さらに，SEER データベースに登録された胸腺癌312 例（Ⅱ期以上が64.4％）において術後照射の有無でpropensity-score matching を行い，両群128 例を検討した結果では，5 年全生存率が術後照射群で63.2％に対し，術後照射未施行群で50.5％と有意差を認めたとしている（P＝0.007）16）。

   以上より，完全切除されたⅡ-Ⅲ期胸腺癌では術後照射を行うことを考慮してもよく，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

Kondo らによる日本の1,320 例（Ⅰ-Ⅳ期）の後方視的解析では，Ⅲ-Ⅳ期胸腺腫および胸腺癌において，不完全切除は重要な予後不良因子であった1）。また，Ruffini らのⅠ-Ⅳ期の胸腺癌194 例を対象とした後方視的解析においても不完全切除は有意な予後不良因子であった13）。これらの報告より不完全切除例に対しては，追加補助療法が必要と考えられる。不完全切除例に対する術後放射線治療の必要性を検討する前向き比較試験は行われていないが，Forquer らによるSEER 登録の胸腺腫・胸腺癌（Ⅰ期275 例，Ⅱ-Ⅲ期626 例）の検討では，Ⅱ-Ⅲ期であっても完全切除ができなかった症例については術後照射が生存に寄与する可能性が示されている4）。

以上より，顕微鏡的または肉眼的不完全切除となった胸腺上皮性腫瘍に対しては放射線治療または化学放射線療法を行うことが勧められ，エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

Loehrer らは，限局型切除不能胸腺腫・胸腺癌23 例に対する第Ⅱ相試験（CDDP，DXR，CPA）の導入化学療法を2～4 回施行後に，原発腫瘍と縦隔リンパ節領域に54 Gy／27 回の放射線治療を施行した。再発までの期間中央値は93 カ月であり，導入化学療法のORR は69.6％であった。中間生存期間は93 カ月，5 年生存率は52.5％であった17）。また，Wang らは切除不能局所進行胸腺腫瘍に対して非手術治療を行った42 例を後方視的に検討している。放射線治療単独，逐次化学放射線療法，同時化学放射線療法（総線量中央値60 Gy）を実施した結果，ORR はそれぞれ43.8％，50％，87.5％，5 年全生存率はそれぞれ30％，50％，61.9％で，同時化学放射線療法が放射線治療単独と逐次化学放射線療法と比較して有意に良好な成績であった18）。一方，Korst らによる局所進行胸腺上皮性腫瘍（Ⅰ-Ⅳ期）に対する術前化学放射線療法の効果を前向きに検討した第Ⅱ相試験では，施行した22 例中21 例が導入療法を完遂し，17 例（77％）が完全切除であった19）。以上の結果より，放射線治療あるいは化学放射線療法は胸腺上皮性腫瘍に対し有効性が高いことが示唆された。

以上より，切除不能胸腺上皮性腫瘍に対しては放射線治療または化学放射線療法を行うことが勧められ，エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

1. a. 胸腺上皮性腫瘍は主に前縦隔に存在し，周囲を心臓・心膜，肺，気管気管支，食道，脊髄などの重要正常臓器に囲まれている。そのため治療効果比を上げるためには可及的に腫瘍床・残存腫瘍に線量を集中させ，周囲正常臓器への線量を下げることが重要である。そのため，少なくとも3 次元治療計画に基づく放射線治療を行うことを推奨する20）。また，さらに線量分布の改善，正常臓器への線量低下を目指し近年進歩しているIMRT などの高精度放射線治療も考慮する21）。照射標的および線量についての前向き比較試験は行われておらず，エキスパートの意見による。臨床標的体積（CTV）は，治療前のCT で認められる原発病巣部を含む範囲とし，手術所見および病理所見による組織型，進展範囲（被膜外浸潤や切除断端の状況）を考慮する22）。
2. b. 胸腺腫のリンパ節転移の頻度は低い23）。胸腺腫・胸腺癌術後照射47 例の後ろ向き多変量解析では縦隔予防的照射の有無は予後に関与しておらず24），C 型胸腺上皮性腫瘍53 例に対し腫瘍床のみへの術後照射を行った検討では照射野外リンパ節領域単独再発は2 例のみであった25）。以上より，予防的な縦隔鎖骨上リンパ節領域照射は原則的に行わないことが勧められる22）。
3. c. 線量分割はいくつかの後ろ向き解析およびNCCN ガイドラインを参考とし，1 回1.8～2 Gy の通常分割法で，完全切除例では40～50 Gy，顕微鏡的不完全切除例ではさらに断端陽性残存が疑われる部分に追加照射を行い計50～54 Gy 程度，肉眼的不完全切除例では54～60 Gy 程度が勧められる22）26）27）。
4. d. 浸潤性胸腺腫に対する部分切除または生検後の放射線治療が行われた28）。照射線量の中間値は50 Gy（範囲30～70 Gy）であった。全例の5 年および10 年生存率は51％，39％であり，部分切除例の5 年および10 年生存率は64％，43％，生検のみでは39％，31％で，切除の程度が予後に関与していた。一方，薬物療法の有無は予後に相関していなかった。局所再発は8.5 年で31 例／90 例（34％）と高率であった。また，CQ13 で引用した切除不能例に対する報告では投与線量の中央値は54 Gy17），および60 Gy18）であった。以上より，放射線治療の総線量は，通常分割で少なくとも50 Gy，可能であれば54～60 Gy 程度が必要であると考えられた。

   なお，正常組織については肺癌など他の胸部放射線治療に準じて線量制約を行う29）。若年者・長期生存者が多いため，特に心臓への線量に配慮する。Fernandes らはSEER 登録例の検討で術後放射線療法による心臓死および二次癌の発症リスクの増加はなかったと報告している30）。

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解説

胸腺上皮性腫瘍再発に対して外科治療を受けた患者に対する集学的治療に関する比較対象試験は存在しない。48 例の再発胸腺腫に対し25 例の外科切除を行い単変量解析の結果，薬物療法の追加が外科的治療後の生存率を改善することができた（多変量解析では，この効果は消失した）が，無増悪生存期間は改善しなかったとの報告がある1）。胸腺癌に関しては，手術のみでは生存率は改善せず，薬物療法が（P＝0.0295）再発後の無増悪生存期間延長に寄与した1）。胸膜再発胸腺上皮性腫瘍に対して，外科治療兼胸腔内温熱化学療法の報告2）3）がある。前者では14 例の90 日死亡率は2.5％，周術期合併症は24％に発症した。5 年，10 年，15 年生存率はそれぞれ67％，56％，28％であり，後者では周術期死亡はなく，合併症は26％（化学療法関連合併症16％）に発症し，生存期間の中央値は63 カ月であった。症例数は少ないが勧められる治療法と考える。

以上より，切除可能な再発巣に対しては，外科切除を含めた集学的治療を行うことを勧める。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう強く推奨（1 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

再発胸腺上皮性腫瘍の治療に関する国内外のデータベース研究は行われているが，前向き研究は存在しない。1990 年代の国内での胸腺上皮性腫瘍完全切除後の病期別再発率はⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期でそれぞれ0.9％，4.1％，28.4％，34.3％であった4）。ITMIG でのWHO 分類別再発率はA，AB，B1，B2，B3 型でそれぞれ4％，2％，8％，13％，14％と報告されている5）。JART での胸腺上皮性腫瘍の術後無再発期間は2.7±2.3 年，術後再発部位・頻度は胸膜，肺，局所，遠隔転移（脳，骨，肝臓）がそれぞれ54.1％，21％，17.3％，11.3％であった6）。一方，胸腺癌は同じくJART での完全切除後の再発率は39.1％であり，再発部位・頻度は局所再発，肺転移がそれぞれ41％，33％であった7）。

術後再発治療は外科治療と非外科治療に大別される。胸腺上皮性腫瘍術後再発に対し外科的治療は40％に施行されている6）ものの，JART データベース研究やメタアナリシスによる外科治療・非外科治療に対する後ろ向き比較研究が存在し外科治療の優位性が報告されているが，対象症例の背景はそれぞれ異なる。外科治療成績は，5 年および10 年生存率がそれぞれ58.0～82.7％，56.0～68.2％であり，非外科治療成績は43.5～68.2％，23.4～37.0％であった6）8）9）。後ろ向き研究では外科治療の全生存率に対する有効性が示唆される1）6）8）～10）。また，非手術治療に対する手術治療の生存率に関するハザード比は，5 年／10 年で0.34，0.47 であり，手術群が良好であった8）。再発胸腺上皮性腫瘍に対する治療法による長期予後の研究では，外科治療が生存期間と無再発生存期間1），完全切除が生存期間11），WHO 組織型B3 型以外が腫瘍特異的生存期間9）に寄与した。Ⅳa 期症例を含め再発胸腺上皮性腫瘍（胸膜・心膜播種症例）に対し，胸膜肺全摘術が良好な長期生存を提供する可能性があるとの報告もあるが，再発症例は8 例と少なく今後の検討が待たれる12）。一方，再発胸腺上皮性腫瘍に対する完全切除が生命予後を改善したとの報告13）14）はみられるが，不完全切除（debulking surgery）と非外科治療を直接比較した報告はみられない。

以上より，切除可能な再発巣に対する外科切除は行うよう提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

胸腺上皮性腫瘍に対する根治治療後の経過観察を，どの程度の期間，どのような方法で，どのような間隔で行うべきかを検討した研究は行われていない。しかし，これまでの外科治療成績や再発腫瘍に関する報告から，根治治療後の再発は組織型や病期に関連して頻度が増加し，再発までの期間が20年以上に及ぶ例も知られている1）～4）。組織型ではいずれも中央値が，胸腺腫61 カ月（2～242 カ月），胸腺癌10 カ月（2～54 カ月），胸腺カルチノイド54 カ月（5～97 カ月）と異なっていたとの報告もあり，胸腺癌に比し胸腺腫では再発までの期間が長期にわたることが知られている2）。また，進行期例であるほど再発の頻度は高いものの，Ⅰ期例での再発も経験されている1）～4）。「5．再発腫瘍の治療」の項（CQ23，24）でも述べられているが，再発に対しても積極的に治療を行うことで生存期間の延長が可能となることから，再発の早期発見は意義あるものと考えられる1）～5）。

経過観察の方法については一定の見解はないものの，再発巣の多くが胸部に限局していることから5），通常の外来診療とともに，CT（胸部～上腹部）を含めた画像診断法を用いて行うのが一般化している4）。術前に無症状の胸腺腫患者においても，術後重症筋無力症（post-thymectomy myasthenia gravis）を発症する可能性がある。術前無症状の患者に術後重症筋無力症が発症する場合，多くは術前の抗アセチルコリン受容体抗体が陽性であるが，術前に抗体が陰性の症例でも重症筋無力症が発症することがある6）。また，経過観察が終了した胸腺腫術後の患者に重症筋無力症が発症したことで精査され，胸腺腫の再発が発見されるという報告もある7）。以上より，根治治療後に抗アセチルコリン受容体抗体を測定することは妥当であると考えられる。一方，胸腺腫例では二次癌（多重癌）の発生頻度が非胸腺腫例より高いことが報告されており8）9），これらを早期発見することも胸腺腫例の経過観察では念頭におく必要がある。しかし，経過観察を行う適切な間隔は明らかにされておらず，少なくとも6 カ月ないし12 カ月毎には行うことを考慮してもよいとした。

以上より，胸腺上皮性腫瘍に対し根治的治療が行われた場合には，定期的な経過観察を行うよう提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2 で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

解説

近年，肺癌CT 検診や人間ドックの普及など，胸部CT 検査の普及に併い，偶然に無症状の小さな前縦隔腫瘤が発見される機会が増えており，その頻度は0.7～0.9％と報告されている1）～3）。しかし，その後の診療方針についてまとまった報告はなく，これまではある程度医師の裁量で治療方針を決定していた経緯がある。今回推奨を作成するにあたり，エビデンスの質が高い報告がないことから，エキスパートのコンセンサスとして提案した。

1. a.  Yano らは3 cm 以下の前縦隔充実性病変28 例に対して手術を行った結果，腫瘍性病変は胸腺腫24 例，胸腺癌1 例，MALT リンパ腫1 例の計26 例（92.9％）であったと報告している4）。多くが胸腺腫や胸腺癌であるが，サイズが小さいことからほとんどが早期のステージで完全切除がなされており，低侵襲手術の良い適応であるとしている。胸腺腫の割合が最も多く，胸腺腫は一般的に発育が遅いことを考えると，1 cm 程度の小病変で画像上浸潤傾向がなく，高齢の患者や手術リスクのある患者では，経過観察を考慮してもよい。しかし，その場合でも胸腺癌の可能性も考慮した注意深い観察が必要である。



2. b. 嚢胞（胸腺嚢胞や心膜嚢胞など）は治療の必要がないことはコンセンサスが得られている。病変内部のCT 値が液体成分を示し分葉や壁肥厚のない場合は，胸腺嚢胞や心膜嚢胞の可能性が高い。ただし，Yoon らは偶発的に発見された前縦隔病変413 例中，内部濃度がCT 値20 HU 以下の嚢胞を疑わせる病変は20％で，残りの80％は腫瘍との鑑別が困難であったと報告している3）。また，切除などで確定診断がついた51 例中39 例（76.5％）は良性病変であったことからも，正確な診断が困難な症例が多いことを示している。嚢胞の正確な診断には造影CT やMRI を施行するのが望ましい。Yano らは3 cm 以下の壁肥厚や分葉を呈する嚢胞や増大傾向のある嚢胞性病変15 例に対して手術を行った結果，胸腺嚢胞などの嚢胞が11 例（73％），腫瘍性病変が4 例（胸腺腫3 例，奇形腫1 例）と報告している4）。画像的に壁在結節や壁肥厚を伴う場合や分葉不整な形状の嚢胞は，腫瘍性病変の可能性があり，外科的切除を考慮してもよい。また，嚢胞の経過観察において，サイズが増大あるいは縮小することがあり注意が必要である1）3）。

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