診療ガイドライン

根拠・解説

乳房再建術を受けた患者への，満足度に関する調査報告は数多く存在する。Guyomard らは1994〜2006 年の文献を対象としたシステマティックレビューを行い，おおむね，再建された乳房に対する満足度は高いと結論づけている1）。ただし，乳房温存（部分切除）術群，乳房全摘術群，乳房再建術群の各術式間で手術前後のQOL を比較すると，3 群間で同等2-4）とする文献もある。また，再建を望む患者の傾向として，比較的若年者では要求するBody image のレベルが高いことや，逆に，全摘のみで再建術を行わない患者群では，高齢で，術後の気分障害が軽い傾向を示す場合もあることが報告されている5）。

今後の課題

患者の満足度に関する評価方法，研究デザイン，統計学的手法が一定しておらず，標準的な満足度の評価方法の確立が望まれる。

参考文献

1）

Guyomard V, Leinster S, Wilkinson M. Systematic review of studies of patients’ satisfaction with breast reconstruction after mastectomy. Breast, 16: 547-67, 2007（Ⅳ）

2）

Parker PA, Youssef A, Walker S, et al. Shortterm and long-term psychosocial adjustment and quality of life in women undergoing different surgical procedures for breast cancer. Ann Surg Oncol, 14: 3078-89, 2007（Ⅳ）

3）

Warm M, Gatermann C, Kates R, et al. Postoperative sense of well-being and quality of life in breast cancer patients do not depend on type of primary surgery. Onkologie, 31: 99-104, 2008（Ⅳ）

4）

Cocquyt VF, Blondeel PN, Depypere HT, et al. Better cosmetic results and comparable quality of life after skin-sparing mastectomy and immediate autologous breast reconstruction compared to breast conservative treatment. Br J Plast Surg, 56: 462-70, 2003（Ⅳ）

5）

Nissen MJ, Swenson KK, Ritz LJ, et al. Quality of life after breast carcinoma surgery: a comparison of three surgical procedures. Cancer, 91: 1238-46, 2001（Ⅳ）

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根拠・解説

McCarthy らは，エキスパンダーとインプラントを用いた一次再建において，再建群309 例と非再建群309 例の局所再発率と再発発見までの期間をコホート研究として行った。平均5 年7 カ月の観察期間で，局所再発率は再建群6.8％に対し非再建群が8.1％，局所再発発見までの期間は再建群2.3 年に対し非再建群1.9 年と，いずれも両群間に有意差がなかったと報告している1）。またLangstein らは，TRAM 皮弁1,191 例を主体とする乳房一次再建を施行した患者1,694 人を対象に10 年間の観察期間での局所再発を調査し，局所再発率は39 / 1,694（2.3％）で，再発までの期間は皮下が27.1 カ月，胸壁が29.5 カ月で，両者に差がないことより一次再建は再発の発見を遅延させないと報告している2）。その他，主として一次再建が乳癌の局所再発率や再発の診断，治療，予後に影響を与えないとする論文は多い3-6）。

今後の課題

乳房再建術が局所再発発見の遅れにつながらないことの根拠となる論文に前向き研究はなく，解説で比較的エビデンスレベルの高い論文として引用したMcCarthy，Langstein らの報告も一次再建における限られた術式による症例を対象とした後ろ向き研究である。したがって，より強い根拠となる前向き研究が再建時期および術式別に行われることが望ましい。

参考文献

1）

McCarthy CM, Pusic AL, Sclafani L, et al. Breast cancer recurrence following prosthetic, postmastectomy reconstruction: incidence, detection, and treatment. Plast Reconstr Surg, 121: 381-8, 2008（Ⅳ）

2）

Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, et al. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg, 111: 712-20, discussion 721-2, 2003（Ⅴ）

3）

Noone RB, Frazier TG, Noone GC, et al. Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg, 93: 96-106; discussion 107-8, 1994（Ⅴ）

4）

Chagpar A, Langstein HN, Kronowitz SJ, et al. Treatment and outcome of patients with chest wall recurrence after mastectomy and breast reconstruction. Am J Surg, 187: 164-9, 2004（Ⅳ）

5）

Helvie MA, Bailey JE, Roubidoux MA, et al. Mammographic screening of TRAM flap breast reconstructions for detection of nonpalpable recurrent cancer. Radiology, 224: 211-6, 2002（Ⅴ）

6）

江嵐充治, 野口昌邦, 福島亘, 他. 一期的乳房再建術の予後に与える影響について. 日本臨床外科医学会雑誌, 53: 1522-7, 1992（Ⅳ）

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根拠・解説

乳房再建の方法には，シリコーンインプラントに代表される人工物による再建と，腹直筋皮弁や広背筋皮弁などの自家組織移植による再建法がある。人工物を再建に用いる場合は，従来その安全性が議論されてきた。

現在，シリコーンインプラントは豊胸術の際に最も使用されている人工物であり，大規模なコホート研究において，長期留置による乳癌発症率に関して明らかな関連性は示されていない1-3）。また，インプラント留置によりリウマチや強皮症などの自己免疫性疾患を誘発させるのではないかとの議論に関しても，関連性は立証されていない4-6）。

乳癌術後に人工物による再建をした場合の長期留置による乳癌再発率に関しては，シリコーンインプラントによる再建群と非再建群のコホート研究が行われている7, 8）。再建後約10 年から13 年間追跡した結果，遠隔転移と乳癌による死亡率は再建群のほうが低く，局所再発率・他部位での乳癌発症率に関しては有意差がなかったとしている。他に，浸潤癌術後に人工物再建を施行した群の2 年後の局所再発率は6.8％，非再建群は8.1％であり，有意差はなかったという報告もある9）。

よって，乳癌術後にシリコーンインプラントによる再建を施行することが，再発に関与するということはいえない。

今後の課題

シリコーンインプラントのジェルの種類や表面性状などの細かな分類によって，癌の再発率に差があるかどうかについては明らかになっていない。

参考文献

1）

Lipworth L, Tarone RE, Friis S, et al. Cancer among Scandinavian women with cosmetic breast implants: a pooled long-term follow-up study. Int J Cancer, 124: 490-3, 2009（Ⅳ）

2）

Deapen DM, Hirsch EM, Brody GS. Cancer risk among Los Angeles women with cosmetic breast implants. Plast Reconstr Surg, 119: 1987-92, 2007（Ⅳ）

3）

Berkel H, Birdsell DC, Jenkins H, et al. Breast augmentation: a risk factor for breast cancer? N Engl J Med, 326: 1649-53, 1992（Ⅳ）

4）

Englert H, Joyner E, McGill N, et al. Women’s health after plastic surgery. Intern Med J, 31: 77-89, 2001（Ⅳ）

5）

Gabriel SE, O’Fallon WM, Kurland LT, et al. Risk of connective-tissue diseases and other disorders after breast implantation. N Engl J Med, 330: 1697-702, 1994（Ⅳ）

6）

Nyrén O, Yin L, Josefsson S, et al. Risk of connective tissue disease and related disorders among women with breast implants: a nation-wide retrospective cohort study in Sweden. BMJ, 316: 417-22, 1998（Ⅳ）

7）

Petit JY, Lê MG, Mouriesse H, et al. Can breast reconstruction with gel-filled silicone implants increase the risk of death and second primary cancer in patients treated by mastectomy for breast cancer? Plast Reconstr Surg, 94: 115-9, 1994（Ⅳ）

8）

Petit JY, Lê M, Rietjens M, et al. Does longterm exposure to gel-filled silicone implants increase the risk of relapse after breast cance? Tumori, 84: 525-8, 1998（Ⅳ）

9）

McCurthy CM, Pusic AL, Sclafani L, et al. Breast cancer recurrence following prosthetic, postmastectomy reconstruction: incidence, detection, and treatment. Plast Reconstr Surg, 121: 381-8, 2008（Ⅳ）

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根拠・解説

喫煙歴がある患者群では，喫煙歴がない患者群と比較して，自家組織移植のみならず，人工物を用いた再建においても，感染や血腫のほか，移植皮弁や乳房切除部あるいは組織採取部の皮膚壊死や脂肪壊死などの合併症頻度が有意に高く，喫煙を乳房再建術の危険因子とする報告が多い1-7）。喫煙期間については，術前4 週間の禁煙を実施しても喫煙歴のない群より合併症頻度が有意に高い点では変わりない3, 4, 7）。また，10 年以上の喫煙歴は10 年以下に比べて有意に合併症頻度を増加させると報告されている2）。

一方で，遊離腹直筋皮弁においては，喫煙歴は術後合併症発生の重要な危険因子ではなく，適応禁忌の根拠とはならないとの報告がある8）。

今後の課題

喫煙期間などに違いはあるものの，喫煙歴や現在の喫煙が再建術後の合併症頻度を増加させることを示した報告は極めて多いが，肥満に関する報告と同様，日本人を対象としたエビデンスは十分とはいえない。

参考文献

1）

Woerdeman LA, Hage JJ, Hofland MM, et al. A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria. Plast Reconstr Surg, 119: 455-63, 2007（Ⅲ）

2）

Chang DW, Reece GP, Wang B, et al. Effect of smoking on complications in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 105: 2374-80, 2000（Ⅳ）

3）

Goodwin SJ, McCarthy CM, Pusic AL, et al. Complications in smokers after postmastectomy tissue expander/implant breast reconstruction. Ann Plast Surg, 55: 16-9; discussion 19-20, 2005（Ⅳ）

4）

Spear SL, Ducic I, Cuoco F, et al. The effect of smoking on flap and donor-site complications in pedicled TRAM breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 116: 1873-80, 2005（Ⅳ）

5）

Selber JC, Kurichi JE, Vega SJ, et al. Risk factors and complications in free TRAM flap breast reconstruction. Ann Plast Surg, 56: 492-7, 2006（Ⅳ）

6）

Pinsolle V, Grinfeder C, Mathoulin-Pelissier S, et al. Complications analysis of 266 immediate breast reconstructions. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 59: 1017-24, 2006（Ⅳ）

7）

McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction: an outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg, 121: 1886-92, 2008（Ⅳ）

8）

Banic A, Boeckx W, Greulich M, et al. Late results of breast reconstruction with free TRAM flaps: a prospective multicentric study. Plast Reconstr Surg, 95: 1195-204; discussion 1205-6, 1995（Ⅳ）

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根拠・解説

肥満患者群（BMI ≧ 30）では，非肥満患者群（BMI ＜ 25）と比較して，自家組織による再建，人工物による再建を問わず，感染や血腫のほか，移植皮弁や乳房切除部あるいは組織採取部の皮膚壊死や脂肪壊死などの合併症頻度が有意に高く，肥満をそれらの危険因子とする報告が多い1-11）。ただし，乳房再建を禁忌とするほどの強い危険因子としている報告はほとんどない11）。

一方で，遊離腹直筋皮弁による乳房再建において，肥満は術後合併症の頻度を左右する因子ではないと結論している報告もある12）。したがって，慎重に適応を吟味し，リスクを十分に説明したうえでの実施が推奨される。

今後の課題

乳房再建術の危険因子については，術後合併症を中心に前向き研究を含めて比較的詳細な報告が多く見られ，そのほとんどは肥満が危険因子と結論している。ただし，欧米人と日本人との体格差を考慮すれば，日本人を研究対象とした十分なエビデンスがないため，その必要性が感じられる。

参考文献

1）

Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM, et al. Complications in postmastectomy breast reconstruction: two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg, 109: 2265-74, 2002（Ⅲ）

2）

Woerdeman LA, Hage JJ, Hofland MM, et al. A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria. Plast Reconstr Surg, 119: 455-63, 2007（Ⅲ）

3）

Chang DW, Wang B, Robb GL, et al. Effect of obesity on flap and donor-site complications in free transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 105: 1640-8, 2000（Ⅳ）

4）

Wang HT, Hartzell T, Olbrich KC, et al. Delay of transverse rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction improves flap reliability in the obese patient. Plast Reconstr Surg, 116: 613-8; discussion 619-20, 2005（Ⅳ）

5）

Ducic I, Spear SL, Cuoco F, et al. Safety and risk factors for breast reconstruction with pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps: a 10-year analysis. Ann Plast Surg, 55: 559-64, 2005（Ⅳ）

6）

Selber JC, Kurichi JE, Vega SJ, et al. Risk factors and complications in free TRAM flap breast reconstruction. Ann Plast Surg, 56: 492-7, 2006（Ⅳ）

7）

Spear SL, Ducic I, Cuoco F, et al. Effect of obesity on flap and donor-site complications in pedicled TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 119: 788-95, 2007（Ⅳ）

8）

McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction: an outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg, 121: 1886-92, 2008（Ⅳ）

9）

Greco JA 3rd, Castaldo ET, Nanney LB, et al. Autologous breast reconstruction: the Vanderbilt experience（1998 to 2005）of independent predictors of displeasing outcomes. J Am Coll Surg, 207: 49-56, 2008（Ⅳ）

10）

Yeh KA, Lyle G, Wei JP, et al. Immediate breast reconstruction in breast cancer: morbidity and outcome. Am Surg, 64: 1195-9, 1998（Ⅳ）

11）

Pinsolle V, Grinfeder C, Mathoulin-Pelissier S, et al. Complications analysis of 266 immediate breast reconstructions. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 59: 1017-24, 2006（Ⅳ）

12）

Banic A, Boeckx W, Greulich M, et al. Late results of breast reconstruction with free TRAM flaps: a prospective multicentric study. Plast Reconstr Surg, 95: 1195-204; discussion 1205-6, 1995（Ⅳ）

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根拠・解説

65 歳以上の高齢者の乳房再建患者数は若年者に比べて少ない1, 2）。しかし，高齢者の再建術後合併症の発生率は，若年者と比較して決して多くはない3, 4）。また，高齢者の術後の身体的機能面は若年者と比較して低いが，術後の精神的満足度は高いという報告もある3）。したがって，高齢を理由に乳房再建術を避ける必要はない。

今後の課題

高齢患者に対する症例数は若年者に比較すると低いが，高齢が再建を否定する理由にはならない。しかし，2 群間で比較検討した報告は認められないため，検討項目や評価方法を画一化したエビデンスの高い研究報告が今後望まれる。

参考文献

1）

Goodwin JS, Satish S, Anderson ET, et al. Effect of nurse case management on the treatment of older women with breast cancer. J Am Geriatr Soc, 51: 1252-9, 2003（Ⅴ）

2）

Joslyn SA. Patterns of care for immediate and early delayed breast reconstruction following mastectomy. Plast Reconstr Surg, 115: 1289-96, 2005（Ⅴ）

3）

Girotto JA, Schreiber J, Nahabedian MY. Breast reconstruction in the elderly: preserving excellent quality of life. Ann Plast Surg, 50: 572-8, 2003（Ⅳ）

4）

August DA, Wilkins E, Rea T. Breast reconstruction in older women. Surgery, 115: 663-8, 1994（Ⅳ）

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根拠・解説

放射線照射歴がある群とない群との比較では，自家組織による再建，人工物による再建とも，合併症発生率は照射群で有意に高いとする報告は多いが，適応を禁忌としている報告はない5-9）。

再建法で比較した場合，自家組織による再建（TRAM 皮弁）では，放射線照射歴は合併症増加の要因にはならないとの報告2-4）や，合併症の頻度は非照射群と同等であるが整容的には照射群のほうが劣る1, 10）などの報告もある。

一方，人工物による再建では，自家組織に比し放射線治療による被膜拘縮などの合併症の増加が有意で整容面でも劣るとする報告11），あるいはリスクは高いが患者を慎重に選定し綿密な再建計画と経過観察を行えば人工物による再建も安全に行いうるとする報告12）などがある。

すなわち，胸壁照射歴のある患者に対する再建については見解にばらつきがあるうえ，いずれも十分なエビデンスはない。したがって，再建術後の合併症の危険性を考慮すると，乳房再建術の適応には十分な注意が必要である。

今後の課題

多くの報告は胸壁照射歴が術後合併症や整容的予後に影響すると述べているが，いずれも症例対照研究で対象患者，術式，評価項目，評価方法など報告によりさまざまである。今後，対象や方法を一元化した横断的研究が待たれる。

参考文献

1）

Spear SL, Ducic I, Low M, et al. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plast Reconstr Surg, 115: 84-95, 2005（Ⅳ）

2）

Williams JK, Bostwick J 3rd, Bried JT, et al. TRAM flap breast reconstruction after radiation treatment. Ann Surg, 221;756-64; discussion 764-6, 1995（Ⅳ）

3）

Banic A, Boeckx W, Greulich M, et al. Late results of breast reconstruction with free TRAM flaps: a prospective multicentric study. Plast Reconstr Surg, 95: 1195-204; discussion 1205-6, 1995（Ⅳ）

4）

Kroll SS, Robb GL, Reece GP, et al. Does prior irradiation increase the risk of total or partial free-flap loss. J Reconstr Microsurg, 14: 263-8, 1998（Ⅳ）

5）

Bristol SG, Lennox PA, Clugston PA. A comparison of ipsilateral pedicled TRAM flap with and without previous irradiation. Ann Plast Surg, 56: 589-92, 2006（Ⅳ）

6）

Nahabedian MY, Tsangaris T, Momen B, et al. Infectious complications following breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr Surg, 112: 467-76, 2003（Ⅳ）

7）

Krueger EA, Wilkins EG, Strawderman M, et al. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49: 713-21, 2001（Ⅳ）

8）

Behranwala KA, Dua RS, Ross GM, et al. The influence of radiotherapy on capsule forma and aesthetic outcome after immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical expander implants. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 59: 1043-51, 2006（Ⅳ）

9）

Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, et al. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr Surg, 96; 1111-5; discussion 1116-8, 1995（Ⅳ）

10）

Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, et al. Breast reconstruction with myocutaneous flaps in previously irradiated patients. Plast Reconstr Surg, 93: 406-9, 1994（Ⅳ）

11）

Chawla AK, Kachnic LA, Taghian AG, et al. Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 54: 520-6, 2002（Ⅴ）

12）

岩平佳子, 放射線照射例に対する人工物による乳房再建の検討. 日形会誌, 29: 337-46, 2009（Ⅴ）

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根拠・解説

術後に放射線治療が予定されている患者の乳房一次再建術については，合併症や整容性の観点から自家組織による再建のほうが安全とする報告と1-3），自家組織を用いる場合でも，一次再建より二次再建のほうが安全とする報告がある4-6）。

一方，人工物による再建例で術後照射が行われた群では，合併症発生率の増加や整容性の悪化を招くため，人工物による一次再建は避けるべきとする報告がある7, 8, 10）。また，エキスパンダーとインプラントによる再建例での合併症や失敗の頻度は，術後照射群で非照射群の約3 倍に増加するが施行は可能であるとの報告や9），被膜拘縮や整容性の点で術後照射群は非照射群に有意に劣るものの適応可能であるとする報告もある11-13）。一方，McCarthy らは両側の人工物による再建例において，片側のみ術後照射を行った結果，被膜拘縮はBaker grade による比較では40％が同等，50％が1 grade 高かったものの，対称性・満足度は極めて高かったと報告している14）。

総じて，自家組織移植，人工物を問わず再建術後の放射線治療が術後合併症を増加させ，整容面での悪化を招く可能性が高いという共通の認識がある。しかし，いずれも再建を回避するまでの根拠としては不十分である。ただし，上記のごとく人工物による一次再建については否定的な報告があるため，再建に際しては，より慎重に行うことが望まれる。

今後の課題

放射線治療予定のある患者の多くは乳房温存術の適応症例や進行乳癌に対する手術症例であるが，いずれも乳癌術後の一次再建に関する報告は少なく症例報告主体である。よりエビデンスの高い研究報告が必要であろう。

参考文献

1）

Huang CJ, Hou MF, Lin SD, et al. Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmastectomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction. Plast Reconstr Surg, 118: 1079-86; discussion 1087-8, 2006（Ⅳ）

2）

Anderson PR, Hanlon AL, Fowble BL, et al. Low complication rates are achievable after postmastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 59: 1080-7, 2004（Ⅳ）

3）

Foster RD, Hansen SL, Esserman LJ, et al. Safety of immediate transverse rectus abdominis myocutaneous breast reconstruction for patients with locally advanced disease. Arch Surg, 140: 196-8; discussion 199-200, 2005（Ⅴ）

4）

Pinsolle V, Grinfeder C, Mathoulin-Pelissier S, et al. Complications analysis of 266 immediate breast reconstructions. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 59: 1017-24, 2006（Ⅳ）

5）

Tran NV, Chang DW, Gupta A, et al. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg, 108: 78-82, 2001（Ⅳ）

6）

Hussien M, Salah B, Malyon A, et al. The effect of radiotherapy on the use of immediate breast reconstruction. Eur J Surg Oncol, 30: 490-4, 2004（Ⅳ）

7）

Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol, 15: 1081-91, 2008（Ⅳ）

8）

Wong JS, Ho AY, Kaelin CM, et al. Incidence of major corrective surgery after post-mastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Breast J, 14: 49-54, 2008（Ⅳ）

9）

Tallet AV, Salem N, Moutardier V, et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a tissue expander and implant: complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 57: 136-42, 2003（Ⅳ）

10）

Ringberg A, Tengrup I, Aspegren K, et al. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Eur J Surg Oncol, 25: 470-6, 1999（Ⅴ）

11）

Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, et al. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg, 113: 877-81, 2004（Ⅳ）

12）

Ascherman JA, Hanasono MM, Newman MI, et al. Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy. Plast Reconstr Surg,117: 359-65, 2006（Ⅳ）

13）

Behranwala KA, Dua RS, Ross GM, et al. The influence of radiotherapy on capsule formation and aesthetic outcome after immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical expander implants. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 59: 1043-51, 2006（Ⅳ）

14）

McCarthy CM, Pusic AL, Disa JJ, et al. Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue expander/ implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg, 116: 1642-7, 2005（Ⅳ）

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根拠・解説

Khurana らは，乳癌家族歴のある患者が片側乳癌に罹患した場合，同時に対側乳腺の悪性新生物が潜在している可能性は15.4％であり，強い家族歴があるものの乳癌が明らかではない患者と家族歴はないが片側乳癌に罹患した患者の，予防的乳房切除標本における腫瘍性病変の発現率は同等であると報告している1）。

また，乳癌手術歴，若年発症，強い家族歴は対側乳癌発症の予測因子であり，強い家族歴を有する若年者の乳癌患者で，特に，BRCA 遺伝子変異陽性者については，再建の有無を問わず，患側の乳房切除と対側の予防的乳房切除が合理的治療オプションであるとする報告は多い2, 3）。

このように，乳癌家族歴を有する患者における予防的乳房切除術の合理性を検証した臨床研究は少なくないが，乳房再建術との関連性を述べた報告はなく，したがって否定的なエビデンスもない。

今後の課題

強い家族歴を有する患者の乳癌発症のリスクが高いことは多くの報告で明らかであるが，再建術に言及した報告はない。したがって，このようなリスクの高い患者における再建の是非，さらには再建法の適否などについて明らかにしていく必要があろう。

参考文献

1）

Khurana KK, Loosmann A, Numann PJ, et al. Prophylactic mastectomy: pathologic findings in high-risk patients. Arch Pathol Lab Med, 124: 378-81, 2000（Ⅴ）

2）

Kollias J, Ellis IO, Elston CW, et al. Clinical and histological predictors of contralateral breast cancer. Eur J Surg Oncol, 25: 584-9, 1999（Ⅴ）

3）

Solomon JS, Brunicardi CF, Friedman JD. Evaluation and treatment of BRCA-positive patients. Plast Reconstr Surg, 105: 714-9, 2000（Ⅴ）

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根拠・解説

乳房温存手術といえども乳腺切除量や乳癌の局在部位により大なり小なり変形を呈する。それらの変形を予防するためにさまざまな手術法を用いた一次再建の報告が見られる1, 4）。これら報告されている再建法の適用は，切除部位の違いにより異なる。

乳房外側部分切除術に対しては外側胸背筋膜皮弁や広背筋皮弁を用いた再建法が報告されている5, 6）。また，最も強い変形が残るとされている乳房尾側領域の部分切除術に対しては，乳房下溝より尾側の筋膜脂肪弁を反転させる再建方法が報告されている2, 3）。いずれの方法も良好な結果が得られたと報告されている。

一方，乳房温存手術後の変形に対してもさまざまな手技を用いた二次修正術の報告がある。最も困難な症例では乳房全摘と再建が必要であるとの報告や乳房温存手術で最も留意すべきは変形を生じないように予防することであり，一次再建の重要性を強調した報告もある7）。

乳房温存手術後に高度な変形を来す恐れがある症例に対しては，一次再建を予定することが重要であり，乳房温存手術後放射線治療を行った症例の二次再建は非常に困難であることを認識すべきである。

今後の課題

乳房温存手術後の一次再建や二次再建に関する症例報告は散見されるが，2 群間で比較検討した報告は認められない。今後，検討項目や評価方法を画一化したエビデンスの高い研究報告が望まれる。

参考文献

1）

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2）

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Bassiouny M, El-Marakby HH, Saber N, et al. Quadrantectomy and nipple saving mastectomy in treatment of early breast cancer: feasibility and aesthetic results of adjunctive latissmus dorsi breast reconstruction. J Egypt Natl Canc Inst, 17: 149-57, 2005（Ⅴ）

5）

Munhoz AM, Montag E, Arruda EG, et al. The role of the lateral thoracodorsal fasciocutaneous flap in immediate conservative breast surgery reconstruction. Plast Reconstr Surg, 117: 1699-710, 2006（Ⅴ）

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根拠・解説

Skin（Nipple）-sparing mastectomy は一次再建を前提とした術式であり，ほとんどの文献は一次再建に関するものである1-6）。そして，再建方法はインプラントによるものや各種皮弁（広背筋皮弁，腹直筋皮弁，DIEP 皮弁など）によるものとさまざまである。局所再発率は，2.6～3.8％であり他の乳癌術式と比較して決して高くはない3-6）。一方，皮膚の収縮や，乳頭乳輪の位置異常を伴う頻度が高いSkin（Nipple）-sparing mastectomy に対する二次再建でも整容的に良好な結果が得られるという報告もある7）。したがって，一次再建が望ましいが二次再建を避ける必要はない。

今後の課題

Skin（Nipple）-sparing mastectomy は一次再建を前提とした乳癌手術であるが，二次再建に関する症例報告も散見される。しかし，2 群間で比較検討した報告は認められないため，検討項目や評価方法を画一化したエビデンスの高い研究報告が今後望まれる。

参考文献

1）

Eskenazi LB. New options for immediate reconstruction: achieving optimal results with adjustable implants in a single stage. Plast Reconstr Surg, 119: 28-37, 2007（Ⅴ）

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根拠・解説

進行乳癌術後乳房一次再建群は非再建群と比較して，局所再発率や遠隔転移率などに有意差はなく，腫瘍学的に安全で1-6），術後合併症頻度やadjuvant therapy の実施に影響しないと報告されており2, 7, 8），これを否定するエビデンスは見当たらない。進行癌を対象として一次再建と二次再建の術後成績を比較した臨床研究がないため，両者の優劣を結論することはできないが，進行乳癌に対する一次乳房再建は乳癌の治療および予後に有害事象を発生することはなく，また術後合併症のリスクの有意な増加はないとする論文は，本項で示したとおり少なくない。

今後の課題

進行乳癌において，一次再建が非再建群との比較や乳癌患者全般の疫学的データとの比較により治療や予後の点から有害とならないことは，数多くのケースシリーズで示されているので，今後は二次再建との直接的な比較が必要であろう。

参考文献

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Foster RD, Esserman LJ, Anthony JP, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective cohort study for the treatment of advanced stages of breast carcinoma. Ann Surg Oncol, 9: 462-6, 2002（Ⅴ）

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Behnam AB, Nguyen D, Moran SL, et al. TRAM flap breast reconstruction for patients with advanced breast disease. Ann Plast Surg, 50: 567-71, 2003（Ⅴ）

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根拠・解説

人工物を用いた再建において，術後化学療法施行群と非施行群の合併症頻度に有意差はなく，安全に再建を行いうるとする報告がある5-7）。一方で，術後化学療法施行群は非施行群に比べインプラント感染率が有意に高いために，注意を促している報告もある8）。

また，術前化学療法については，自家組織による再建例および人工物による再建例のいずれにおいても術後合併症を増加させないとする報告がある3, 4）。一方で，術前化学療法施行後に人工物による一次再建を施行した症例において，感染と露出により38％が再建を完遂できなかったとの報告1）が，あるいはTRAM 皮弁による再建後55％に術後合併症を認めたとの報告がある2）。

以上より，化学療法の乳房再建術に及ぼす影響については，術前療法および術後療法とも見解にかなりの相違がみられ，いずれも強い根拠となる臨床研究はなされていない。したがって，化学療法は再建術後の合併症を増加させるとは必ずしもいえないが，人工物に関しては上記のごとく術後合併症頻度の増加を示した報告もあるため，十分に注意して使用すべきである。

今後の課題

化学療法の乳房再建術に及ぼす影響については，後ろ向き研究にとどまり，影響がないとする報告が多いものの見解には明らかな相違が見られる。さらに強い根拠となる報告がなされれば推奨グレードの見直しも考慮すべきであろう。

参考文献

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根拠・解説

近年，乳房温存手術が増加し，残存乳房への放射線照射後に乳房内再発を認め，全摘をする例も増えている。また，初発乳癌の乳房切除後でリンパ節転移陽性例に胸壁への放射線照射を行う例もあり，放射線照射後の乳房再建術希望が増加している。

放射線照射群では，特にエキスパンダーでの皮膚拡張が困難であり，インプラントに入れ替えた後の被膜拘縮などの合併症も多い1-4）。インプラントの感染，露出や高度の被膜拘縮（Baker grade Ⅲ以上）などの再建失敗率は，非照射群では8～11％だが，照射群では24～42％と有意に高い2-4）。両側再建例で片側のみ照射された症例の検討では，カプセル拘縮が照射側で有意に多いと報告されている5, 6）。特に，放射線治療後の皮膚変化がある例では結果が悪い。インプラントに自家組織での再建を組み合わせた場合，非照射群のインプラント自体の合併症率に有意差はないが，照射群では有意に合併症率を下げるとの報告もある2）。放射線照射例が非照射例に比べ再建が難しいことは疑いようのないことであるが，十分に注意して行えば，照射例でも再建可能な症例は少なくないとする意見もある3, 7）。

一方，自家組織での再建では，合併症の発生頻度は，照射群に多い傾向にはあるが，有意差がないとの報告がある8, 9）。対称性などの整容面からは非照射群のほうが優れていると報告されている9）。

放射線照射後の乳房再建に関する文献は，ケースシリーズで報告されているものが多く，大規模な調査は少ないが，放射線照射例で明らかに合併症は増加する。特に，人工物を用いた再建は合併症頻度が増す2-4）。自家組織による再建は比較的安全に行えるが，非照射例に比べ結果が劣ることは避けられない。放射線照射後の再建は，十分に適応を吟味する必要性はあるが，リスクを承知のうえでなら，再建可能な症例も多いものと思われる。

今後の課題

放射線照射後の再建について，照射線量や照射範囲によって適応が限られるのかどうかの検討が必要である。

参考文献

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Percec I, Bucky LP. Successful prosthetic breast reconstruction after radiation therapy. Ann Plast Surg, 60: 527-31, 2008（Ⅳ）

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根拠・解説

両側乳房切除後の一次再建ではさまざまな再建材料が使用されている。TRAM 皮弁を用いた再建でも良好な結果が得られている3, 5）。また，最近ではDIEP 皮弁を用いた再建でも良好な結果が報告されている6, 7）。

一方，エキスパンダーとインプラントを用いた再建でも良好な結果が報告されている1, 4）。特に，予防的乳房切除術後は人工物による再建が推奨されている。自家組織による再建のほうが合併症は多かったとする報告もあるが，エキスパンダーとインプラントを用いた再建とTRAM 皮弁を用いた再建の比較検討では，整容面での結果が同じであったとする報告もある2, 8）。また，インプラントによる再建症例のうち約半数が14 年間でインプラントに関する再手術を受けたという報告もある9）。

両側乳房切除後の一次再建では，エキスパンダーとインプラントを用いた再建が最も良いというわけではなく，症例に応じて再建手技を使い分けたほうがよい。

今後の課題

両側乳房切除後の一次再建に関する症例報告は人工物と自家組織の両者で散見されるが，2 群間で比較検討した報告は認められない。検討項目や評価方法を画一化したエビデンスの高い研究報告が今後望まれる。また，インプラントのみによる一次再建とエキスパンダーとインプラントを用いた一次二期再建の比較，エキスパンダーにおいてもテクスチャードタイプとスムーズタイプの比較等，多くの検討課題が残されている。

参考文献

1）

Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon’s 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes, and patient satisfaction. Plast Reconstr Surg, 118: 832-9, 2006（Ⅴ）

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根拠・解説

これまでに乳房インプラントの破損率・被膜拘縮発生率を調査した研究は多数存在するが，乳房再建後に限定した研究は少ない。大多数の研究は再建のほか，豊胸目的にインプラントを挿入した場合の患者を含んでいる。また，これらの研究では乳房再建後・豊胸術後それぞれの場合における破損率および被膜拘縮発生率は算出されていない。よって，今回「推奨」欄に記載した破損率・被膜拘縮発生率は，対象を乳房再建後に限定した研究のほか，乳房再建後と豊胸術後両方の患者を対象とした研究の結果をまとめた値となっている1-15）。

破損率については，文献の報告年度により大きな差があるが，これは, 各年度により，主流となって使用されていたインプラントの種類・世代や挿入期間の違いが大きく関係していると思われる。このうち大多数の文献で一致して述べられているのは，インプラント挿入期間が長くなると破損率は増加する，ということである。挿入後約6，7 年で破損が始まり，10 年以上経過すると有意に破損率は増加するといえる6-14）。被膜拘縮発生率（Baker Grade Ⅲ or Ⅳ）については，大多数の文献で約5～15％程度であると報告されている1-4, 15）。

今後の課題

現在までに，インプラントを乳房再建目的に挿入した患者に限定し，かつ長期間のフォローを行った研究は数少なく，今後このような研究が行われることが望まれる。

参考文献

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Cunningham B, McCue J. Safety and effectiveness of Mentor’s MemoryGel implants at 6 years. Aesthetic Plast Surg, 33: 440-4, 2009（Ⅳ）

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根拠・解説

被膜形成自体は異物に対する正常な反応であるが，拘縮に至る過程は完全には解明されていない。その原因として，一過性の細菌感染，血腫，漿液腫などが推測されている1）。

マッサージに関しては被膜拘縮形成過程を予防する効果はないとも考えられる。しかし，スムーズタイプのインプラントを使用した場合マッサージは有効であるとの意見は多く，多くの施設で行われている。マッサージが有効であるというエビデンスはないが，施行しなくてよい，あるいは有害であるとの報告もあまりない1-5）。

一方，テクスチャードタイプのインプラント使用後にはマッサージは行わないとする意見が多い5）。

今後の課題

テクスチャードタイプのインプラント使用例について，マッサージの意味があるのかどうかを検討する必要がある。

参考文献

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Field DA, Miller S. Cosmetic breast surgery. Am Fam Physician, 45: 711-9, 1992（Ⅵ）

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根拠・解説

豊胸術目的でのインプラント使用を含めた症例群におけるランダム化比較試験で，テクスチャードタイプのインプラントの方がスムーズタイプのインプラントに比べて，被膜拘縮の発生が少ないと報告されている1-8）。

それらの報告のうちの6 つのランダム化比較試験を用いたシステマティックレビューでは，Baker 分類による評価で，テクスチャードタイプのインプラントのほうが，スムーズタイプに比して，被膜拘縮が少ないことが関連づけられたと報告されている9）。また，それらの報告のうちの7 つのランダム化比較試験を用いたメタアナリシスでは，テクスチャードタイプのインプラントに比して，スムーズタイプのインプラントは約5 倍以上被膜拘縮を引き起こすという結果が示された10）。しかし，両者は大部分共通する論文を用いていること，また乳房再建に用いた症例に限った検討ではないことより，メタアナリシスとしての質が必ずしも高いとはいえず，推奨度としてはB が適切と考えられる。

今後の課題

乳房再建に用いた症例に限って，被膜拘縮発生率の差を検討する研究が望まれる。

参考文献

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Burkhardt BR, Demas CP. The effect of Siltex texturing and povidone-iodine irrigation on capsular contracture around saline inflatable breast implants. Plast Reconstr Surg, 93: 123-8, 1994（Ⅱ）

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根拠・解説

乳房再建について論じた文献はなかったが，豊胸術における挿入部位による術後の質感と合併症について論じた文献2, 4）をもとに記述を行った。

Araco ら2）は大胸筋上1 , 502 例（乳腺下750 例，筋膜下752 例），大胸筋下1 , 500 例（大胸筋下1 , 000 例，大胸筋下dual plane 法500 例）を，またStoff-Khalili ら4）は大胸筋上180 例（乳腺下105 例，筋膜下75 例），大胸筋下154 例を挙げており，前者は後者よりも症例数が多く推奨度が高いといえる。

Siclovan ら1），Sevin ら3），Graf ら5）は症例集積研究で，それぞれ症例数が45 例，210 例，263例である。

なお，乳房再建時にエキスパンダーを挿入する場合には，エキスパンダー露出を避けるため大胸筋下に挿入する。エキスパンダーを抜去してインプラントを挿入する際には，挿入する層を変えることは通常行わないことから，インプラントも大胸筋下に挿入する場合が多い。
1）血腫：Araco ら2）は，血腫は大胸筋下の方が乳腺下の場合より統計的に有意に多いと報告している。症例数のやや少ないStoff-Khalili ら4）の報告では有意な差はなかった。
2）乳房の非対称：Araco ら2）は，乳房の非対称は大胸筋下の場合の方が大胸筋上の場合より統計的に有意に多いと報告されている。Stoff-Khalili ら4）の報告では乳房非対称の症例はなかった。なお，同報告では大胸筋の張力によるインプラントの移動は大胸筋下のみで発生している4）。筋膜下にのみ挿入したGraf ら5）の症例集積報告では，大胸筋の張力によるインプラントの移動は1 例もなかった。
3）被膜拘縮：Araco ら2）の報告では，被膜拘縮は大胸筋上の場合の方が大胸筋下の場合より多かったが，統計的に有意でなかった。Stoff-Khalili ら4）は被膜拘縮は大胸筋上の場合は大胸筋下の場合より統計的に有意に多いと報告している。なお，Siclovan ら1）は大胸筋上でも筋膜下でテクスチャー型のインプラントを挿入した場合，被膜拘縮は1 例も起きなかったと報告している。Sevin ら3）の報告は，大胸筋下で挿入を行った症例集積で被膜拘縮はBaker Grade Ⅱ～Ⅳが8％，Baker Grade Ⅲ～Ⅳが3％であった。
4）乳頭知覚障害：Stoff-Khalili ら4）は，乳頭知覚障害は大胸筋上に有意に多いと報告している。
5）感染：Araco ら2）は術後感染は大胸筋上の場合の方が大胸筋下の場合よりやや多いが統計的には差がないと報告している。Stoff-Khalili ら4），Graf ら5）は大胸筋下では感染を認めなかった。
6）波打ち（Rippling）：Araco ら2）は波打ちは大胸筋上の場合の方が大胸筋下の場合より統計的に有意に多いと報告している。Stoff-Khalili ら4）の報告でも波打ちは大胸筋上の場合が多いが，統計的に有意ではなかった。

今後の課題

乳房再建時において，エキスパンダーを挿入する場合は, 露出を避けるため通常大胸筋下に挿入する。エキスパンダーを抜去してインプラントを挿入する際に，大胸筋上に入れた場合と大胸筋下に挿入する場合での術後の質感と合併症に差があるかの検討を行う必要がある。

参考文献

1）

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根拠・解説

乳房再建術にエキスパンダーを用いた再建の報告は多い。エキスパンダー挿入後，インプラントに入れ替えることにより良好な結果が得られている4）。しかし，放射線治療を行った症例への適用では被膜拘縮を筆頭に多くの合併症が報告されている2, 5, 9）。また，術前術後の化学療法の影響による合併症の増加も報告されている1, 3, 5）。

一方，エキスパンダー挿入後，TRAM 皮弁に置き換える方法も散見される。放射線治療による影響も少なく整容性も優れていたとする報告6）や，パッチワーク様の変形を来さずに整容性に優れているという報告7, 8）もある。乳房再建術にエキスパンダーの使用は非常に有効であるが，乳癌の補助療法との兼ね合いで放射線治療や術前術後の化学療法を行う患者には注意が必要である。

今後の課題

乳房再建術にエキスパンダーの使用は非常に有用であるが，放射線治療や術前術後の化学療法を行う症例に対する使用に関するエビデンスの高い研究が望まれる。

参考文献

1）

Mitchem J, Herrmann D, Margenthaler JA, et al. Impact of neoadjuvant chemotherapy on rate of tissue expander/implant loss and progression to successful breast reconstruction following mastectomy. Am J Surg, 196: 519-22, 2008（Ⅴ）

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三鍋俊春, 波利井清紀.【 特集: 乳癌切除後の乳房再建　乳房インプラントvs皮弁再建】Tissue expander とdenuded flapによる再建. 形成外科, 52: 639-47, 2009（Ⅴ）

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根拠・解説

少数のランダム化比較試験では有意差がないとの報告1, 2）はあるが，大規模な試験はない。テクスチャードタイプの使用経験3-5）では，被膜形成が少ないとの意見が多い。自家組織での再建を行う場合は，被膜形成が問題となることは少ない。しかし，インプラントを用いた再建では，被膜形成は結果を大きく左右するものであり，テクスチャードタイプのエキスパンダーを使用することが推奨される。2013 年7 月からテクスチャードタイプのエキスパンダーが保険適用となった。現在，日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会が定める講習会を受講し，医師登録をすれば，テクスチャードタイプのエキスパンダーを保険診療として使用することができる。

今後の課題

日本でエキスパンダーを使用するにあたり，20 年以上前にスムーズタイプのものが保険適用になっている。テクスチャードタイプのエキスパンダーも保険適用となったので，同等の条件での比較試験の研究が望まれる。

参考文献

1）

May JW Jr, Bucky LP, Sohoni S, et al. Smooth versus textured expander implants: a double-blind study of capsule quality and discomfort in simultaneous bilateral breast reconstruction patients. Ann Plast Surg, 32: 225-32; discussion 232-3, 1994（Ⅴ）

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Spear SL, Majidian A. Immediate breast reconstruction in two stages using textured, integrated-valve tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171 consecutive breast reconstructions from 1989 to 1996. Plast Reconstr Surg, 101: 53-63, 1998（Ⅳ）

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根拠・解説

腹直筋皮弁による再建とそれ以外の再建方法とを比較したランダム化比較試験の論文はない。再建方法の選択はおのおのの患者によって，また施設によって異なるため，比較は困難である。

手術の安全性に関しては2 つのメタアナリシス1, 2）があるが，分析対象はすべてコホート研究であり，エビデンスレベルはⅣである。皮弁の全壊死は3～5％，脂肪壊死は10～20％，皮弁部分壊死は3～6％と見込まれており，安全性は高いと見なしてよい。コホート研究のメタアナリシスのためエビデンスレベルはⅣであるが，推奨度は総合的に判断してB とした。

今後の課題

腹直筋皮弁の有効性は確立されており，課題はない。腹直筋皮弁による再建とそれ以外の再建方法とを比較したランダム化比較試験の論文がない点が課題であるといえなくもないが，今後そのような論文が出ることはあり得ない。

参考文献

1）

Sailon AM, Schachar JS, Levine JP. Free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps for breast reconstruction: a systematic review of flap complication rates and donor-site morbidity. Ann Plast Surg, 62: 560-3, 2009（Ⅳ）

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Man LX, Selber JC, Serletti JM. Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: a meta-analysis and critical review. Plast Reconstr Surg, 124: 752-64, 2009（Ⅳ）

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根拠・解説

腹直筋皮弁による乳房再建術後に経腟分娩が可能であった症例報告がある1, 2）。ただし欧米の文献の6 例のうち3 例は出産後にヘルニアあるいはバルジングを生じ，そのうち2 例は修正手術を必要としたことから，腹壁の合併症が高率で起こりうることを考慮する必要がある。

今後の課題

主治医の判断によるところが大きいが，あまり推奨できないというニュアンスが正しいかもしれない。C 2 からD に近いので解釈に疑義が生じる可能性がある。

参考文献

1）

Ong WC, Lim J, Lim TC. Successful pregnancy after breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap. Plast Reconstr Surg, 114: 1968-70, 2004（Ⅴ）

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Parodi PC, Osti M, Longhi P, et al. Pregnancy and tram-flap breast reconstruction after mastectomy: a case report. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 35: 211-5, 2001（Ⅴ）

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根拠・解説

腹部手術の後の瘢痕は下腹部正中切開によるものが多いが，そのほかに下腹部横切開（Pfannenstiel）や右季肋部切開によるものがある。季肋部の瘢痕がどのような影響を与えるかに関しては1 編の症例対照研究があり，瘢痕があっても乳房マウンドの形成には合併症がなかったが腹壁の合併症が増えたと報告されている1）。下腹部横切開のある場合，1 編の症例対照研究があり，乳房マウンド形成，ならびに腹部合併症は増加しなかったと報告されている2）。下腹部正中瘢痕では乳房マウンドが小さい場合には半分のTRAM 皮弁で対処可能であるが，大きな乳房マウンドを作る必要がある場合には，double pedicle 法，血管吻合付加法，皮弁内血管付加法，delay 操作などを追加することにより安全に皮弁を移植できる3）。いずれも症例数が多くないため，推奨度はC1 とした。

今後の課題

今後，エビデンスレベルの高い論文は出てこないと予想される。

参考文献

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Losken A, Carlson GW, Jones GE, et al. Importance of right subcostal incisions in patients undergoing TRAM flap breast reconstruction. Ann Plast Surg, 49: 115-9, 2002（Ⅳ）

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根拠・解説

ランダム化比較試験を行った論文はなく，いずれもエビデンスレベルⅣまでの論文である。移植皮弁の全壊死・部分壊死，脂肪壊死などの虚血性合併症の比較において，遊離TRAM 皮弁のほうが有茎TRAM 皮弁と比べて発生率が低い1-3）。皮弁挙上時のレーザードプラー血流測定法による経皮酸素分圧（ptcO₂）も有茎より遊離TRAM 皮弁のほうが良好と報告されている4）。腹壁合併症に関しては両者で同等か3, 5, 6），有茎TRAM 皮弁で増加するとの報告も散見される7, 8）。

術後の筋力測定では遊離TRAM 皮弁で優れるとされる6）。また両者間の術後疼痛の評価においても，有茎TRAM 皮弁で疼痛はより強いとする報告がある9）。特に肥満患者の喫煙者で有茎TRAM皮弁に合併症が多く2），血管吻合付加を行う方がよいとの報告がある10, 11）。

今後の課題

遊離TRAM 皮弁のほうが有茎TRAM 皮弁と比べて発生率が低い報告は多いが，実際に有茎TRAM を行っている施設もあるので，一概には否定できない。ランダム化比較試験は難しいと思われる。

参考文献

1）

Jewell RP, Whitney TM. TRAM fat necrosis in a young surgeon’s practice: is it experience, technique, or blood flow? Ann Plast Surg, 42: 424-7, 1999（Ⅳ）

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根拠・解説

広背筋皮弁による乳房再建術は，古くは1906 年に報告され1），腹直筋皮弁による乳房再建術が報告されるまでは最も一般的な方法であった。その後，シリコーン製のインプラントが開発され，広背筋皮弁とインプラントを組み合わせた乳房再建術が考案されるに至った2）。インプラントの導入により，広背筋皮弁による乳房再建術は再度脚光を集めることとなり，現在，乳房再建における標準術式の１つとして認識されている。長期予後の結果3-9）から，本術式は深刻な合併症が少なく，患者の術後満足度が高い（85％）術式であることが報告されている 3）。

現在，乳房全摘後の自家組織による乳房再建術において，広背筋皮弁は腹直筋皮弁とともに選択されうる安全で有効な術式と考えられる。

一方，広背筋皮弁による合併症に関する報告として，Menke らは乳房切除後の二次再建（104 症例）における合併症の種類と頻度を検討し，①皮弁採取部の漿液腫（60.3％），②創離開（6.9％），③血腫（2.3％）と報告した10）。また，Moore らは乳房切除後の広背筋皮弁＋インプラントによる二次再建（170 症例）を検討し，①皮弁採取部の漿液腫（15％），②感染（5％），③部分皮弁壊死（3％）が認められたと報告した11）。また，Munhoz らは乳腺切除後の広背筋皮弁による同時再建（48 症例）を検討し，①皮弁採取部の漿液腫（20.8％），②創離開（6.25％），③部分皮弁壊死（6.25％）などの合併症を報告した12）。

これらの報告より，広背筋皮弁による乳房再建術では，皮弁採取部の漿液腫が最も頻度の高い合併症であると考えられる。この皮弁採取部の漿液腫については，さらに詳細に検討されており，① 50歳以上，②肥満度（body mass index：BMI）が23 kg/m² 以上の場合，皮弁採取部に漿液腫が発生するリスクが高まり，腋窩リンパ節郭清の有無はその発生率に影響しないことが報告されている13）。

今後の課題

広背筋皮弁による乳房再建は広く認知されており，標準術式と考えられる。しかしながら，採取量の限界から大きな乳房作成には使用できないため，腹直筋皮弁を第一選択とする施設が多い。この問題を解決するために，腰部の皮下脂肪を付着した拡大広背筋皮弁による乳房再建の報告を散見するが，行っている施設が限られており，標準術式と呼ぶまでには至っていない。

参考文献

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Tansini I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mamella. Riforma Medica（Palermo, Napoli）, 12: 757, 1906（Ⅵ）

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Moore TS, Farrell LD. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction: longterm results. Plast Reconstr Surg, 89: 666-72; discussion 673-4, 1992（Ⅳ）

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Chang DW, Youssef A, Cha S, et al. Autologous breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg, 110: 751-9; discussion 760-1, 2002（Ⅴ）

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Munhoz AM, Montag E, Fels KW et al. Outcome analysis of breast-conservation surgery and immediate latissimus dorsi flap reconstruction in patients with T1 to T2 breast cancer. Plast Reconstr Surg, 116: 741-52, 2005（Ⅳ）

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1. ＊補足）文献1）, 2）については文献検索対象期間から外れているが, 広背筋皮弁による乳房再建の礎となった文献であるため掲載した。

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根拠・解説

拡大広背筋皮弁では，肩甲骨部から腸骨部までに及ぶ広範囲の脂肪組織を採取すれば，中等度の大きさの乳房再建が可能であると報告されている1-3）。皮島を水平にデザインし，その皮島の上下5 cm 程度の皮下脂肪を付けて採取する方法4）や，腸骨稜を超えて舌状の脂肪を採取する方法などが考案されている5）。一方，拡大広背筋皮弁の採取部位が腸骨稜を超える場合，脂肪融解が12％に生じることが報告されている5）。このため，拡大広背筋皮弁では特に合併症に注意する必要がある。

拡大広背筋皮弁による合併症としてClough らは①皮弁採取部の漿液腫（72％），②血腫（5％），③出血（4.1％），④創の離開（3.3％），⑤感染（1.7％），⑥部分的皮弁壊死（1.7％），⑦脂肪壊死（1.7％）と報告している6）。また，Chang らは① 65 歳以上，② D カップ以上，③肥満度（BMI：body mass index）が30 kg/m² 以上の場合，これらの合併症が発生するリスクが高まることを報告している7）。今後の課題<広背筋皮弁の血行支配を超える脂肪を付着させて再建乳房を作成することは，脂肪壊死の合併症のリスクから議論のあるところである。また，採取部位の変形（腰部の陥凹変形）に関する報告も待たれるところである。

参考文献

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根拠・解説

広背筋皮弁の挙上時において胸背神経が温存される理由として，①皮弁挙上時に神経を分離すると，その操作によって伴走する栄養血管を損傷する場合があること1, 2），さらに②胸背神経切断の有無にかかわらず，移植筋皮弁は委縮すること1），などが根拠として報告されている。しかし，筋皮弁の移植後，上腕伸展時に筋の不随意収縮が生じ，肩関節の運動制限が生じる場合が報告され，胸背神経の切断術とその有効性（90％）が報告された1）。また，外見上明らかな拘縮がなくても，比較的高率に前胸部の強いつっぱり感が生ずる症例（発生率18～35％）が報告され，予防的神経切断を考慮すべきとする報告もある1, 3）。最近では，この移植筋の不随意収縮によって，再建乳房が変形する可能性が示唆されている4）。特にインプラントを併用する場合に，広背筋が大胸筋と縫着される際，筋の不随収縮が特に強まり，再建乳房がさまざまな形状に変形する可能性が報告されている5）。この場合，外側胸神経を切断して再建乳房の形状を改善させる方法6, 7），もしくはボトックスの局所注入法3, 8）などが試みられている。

今後の課題

胸背神経を温存することにより，移植筋皮弁の萎縮率は減少するとされている。筋の不随収縮がみられた場合，二次的に胸背神経の切断術を行うことによって改善を認める。ただし，これらの報告は症例報告や症例集積研究でなされており，より質の高い報告が待たれる。

参考文献

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Munhoz AM, Montag E, Fels KW, et al. Outcome analysis of breast-conservation surgery and immediate latissimus dorsi flap reconstruction in patients with T1 to T2 breast cancer. Plast Reconstr Surg, 116: 741-52, 2005（Ⅳ）

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根拠・解説

乳房再建において，腹直筋皮弁，広背筋皮弁以外の移植皮弁として下記に記すような穿通枝皮弁が代表的である。

• Deep inferior epigastric perforater（DIEP） flap
• Superficial inferior epigastric artery（SIEA） flap
• Superior（inferior）gluteal artery perforator（GAP） flap
• Thoracodorsal artery perforator（TAP） flap

中でもDeep inferior epigastric perforater（DIEP） flapの報告例が最も多い。

DIEP flap の安全性に関して，皮弁生着率および合併症の種類と発生率が調べられている。その結果，DIEP flap の皮弁生着率は95％であり，従来の遊離腹直筋皮弁に比較して統計学的に有意差をもって生着率の低いことが報告された1, 2）。また，DIEP flap の合併症は，①完全壊死（2.0～4.15％），②部分壊死（2.5～3.57％），③脂肪壊死（10.1～25.5％）であり，特に脂肪壊死の発生率が高い特徴をもつことが報告された1, 2）。

一方，DIEP flap の皮弁採取部における合併症は，①腹壁ヘルニア（0.8％），②腹部の膨隆（abdominal bulge）（3.1％）であり，遊離腹直筋皮弁に比較して著明に低率であることが報告された1）。

したがって，穿通枝皮弁は有効な皮弁ではあるが，状況に応じて従来の遊離腹直筋皮弁と使い分ける必要がある。特に，大きなボリュームを必要とする症例や，肥満に対し脂肪吸引や減量手術の既往がある症例では，穿通枝皮弁の血行に十分な注意を要することが示唆されている1, 3-5）。

今後の課題

穿通枝皮弁に関しては，DIEP flap に関する集積報告，工夫などがトピックであり，その有効性についてさまざまな角度から論じられている。その他の穿通枝皮弁についてはエビデンスレベルの高い報告が待たれる。

参考文献

1）

Man LX, Selber JC, Serletti JM. Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: A meta-analysis and critical review. Plast Reconstr Surg, 124: 752-64, 2009（Ⅳ）

2）

Sailon AM, Schachar JS, Levine JP. Free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps for breast reconstruction: a systematic review of flap complication rates and donor-site morbidity. Ann Plast Surg, 62: 560-3, 2009（Ⅳ）

3）

Granzow JW, Levine JL, Chiu ES, et al. Breast reconstruction with perforator flaps. Plast Reconstr Surg, 120: 1-12, 2007（Ⅴ）

4）

Scott JR, Sullivan SR, Liu D, et al. Patient Body Mass Index and Perforator Quality in Abdomen-based free tissue transfer for breast reconstruction. J Reconstr Microsurg, 25: 237-41, 2009（Ⅴ）

5）

Chang DW, Wang B, Robb GL, et al. Effect of obesity on flap and donor-site complications in free tansverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 105: 1640-8, 2000（Ⅴ）

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根拠・解説

遊離DIEP 皮弁と遊離TRAM 皮弁を比較したランダム化比較試験はないが，2009 年にMan ら1）とSailon ら2）のメタアナリシスが発表されている。多少除外論文や分析方法に違いが見られており，結論も異なっている。2 つの文献とも遊離DIEP 皮弁は遊離TRAM 皮弁と比較して脂肪壊死と全壊死の割合が高いとしている。腹壁合併症は2 つの文献で結論が異なっており，Man ら1）は遊離TRAM 皮弁のほうが2 倍リスクは上がるとしている。一方Sailon ら2）は有意差なしとしているが，前者の方が統計学的に妥当で詳細な検討をしているので，前者から得られる推奨文とした。

このほか筋体温存腹直筋皮弁と遊離TRAM 皮弁の皮弁合併症の差もないという検討結果も得られている1, 3）。

今後の課題

遊離DIEP 皮弁と遊離TRAM 皮弁を比較したランダム化比較試験はないが，比較的質の高いメタアナリシスが発表されている。今後遊離DIEP 皮弁を積極的に行っている施設から高いエビデンスレベルの論文が出てくる可能性がある。

参考文献

1）

Man LX, Selber JC, Serletti JM. Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: a meta-analysis and critical review. Plast Reconstr Surg, 124: 752-64, 2009（Ⅳ）

2）

Sailon AM, Schachar JS, Levine JP. Free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps for breast reconstruction: a systematic review of flap complication rates and donor-site morbidity. Ann Plast Surg, 62: 560-3, 2009（Ⅳ）

3）

Andrades P, Fix RJ, Danilla S, et al. Ischemic complications in pedicle, free, and muscle sparing transverse rectus abdominis myocutaneous flaps for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 60: 562-7, 2008（Ⅳ）

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根拠・解説

Moran らは最初のfree TRAM flap 60 皮弁中，30 皮弁が内胸動静脈，30 皮弁が胸背動静脈に吻合するように症例をランダムに振り分けて手術を行った。残りの40 人の患者の移植床血管は外科医の裁量に任せられた。内胸動静脈, 胸背動静脈のいずれでも安全で許容できる結果であり，皮弁生着率に有意差はないと報告されている1）。内胸動脈の信頼性はDupin らが連続する87 例についての解析で報告している2）。ただし左内胸静脈は一般的に細く，注意が必要である 1）。

内胸動脈を移植床血管として使用した場合における，内胸動脈採取の際の肋軟骨切除による輪郭変形は，4.4％の患者に見られたとの報告もあるが3），内胸動脈採取による合併症はないという報告もある4）。また，放射線療法後であっても，二期的TRAM flap による再建患者の内胸動脈と胸背動静脈の使用比較で差はないと報告されている5）。

Nahabedian は，乳癌切除術後に乳房再建を行った患者の冠状動脈疾患の発病率が0.8％であるとの報告により内胸動脈使用は許容できるとしている6）。また，内胸動脈使用患者235 例中，5 例に内胸リンパ節転移を認めた報告があり，注意を喚起している論文がある7）。

内胸動脈穿通枝使用の報告もあり，皮弁合併症の発生率に差はないとの報告はあるが8），内胸動脈本管に比較し細く，使用には十分な経験と技術が必要であると思われる。

今後の課題

術前に的確な判断ができるかどうかが課題である。

参考文献

1）

Moran SL, Nava G, Behnam AB, et al. An outcome analysis comparing the thoracodorsal and internal mammary vessels as recipient sites for microvascular breast reconstruction: a prospective study of 100 patients. Plast Reconstr Surg, 111: 1876-82, 2003（Ⅱ）

2）

Dupin CL, Allen RJ, Glass CA, et al. The internal mammary artery and vein as a recipient site for free-flap breast reconstruction: a report of 110 consecutive cases. Plast Reconstr Surg, 98: 685-9; discussion 690-2, 1996（Ⅳ）

3）

Mosahebi A, Da Lio A, Mehrara BJ. The use of a pectoralis major flap to improve internal mammary vessels exposure and reduce contour deformity in microvascular free flap breast reconstruction. Ann Plast Surg, 61: 30-4, 2008（Ⅳ）

4）

Majumder S, Batchelor AG. Internal mammary vessels as recipients for free TRAM breast reconstruction: aesthetic and functional considerations. Br J Plast Surg, 52: 286-9, 1999（Ⅳ）

5）

Temple CL, Strom EA, Youssef A, et al. Choice of recipient vessels in delayed TRAM flap breast reconstruction after radiotherapy. Plast Reconstr Surg, 115: 105-13, 2005（Ⅳ）

6）

Nahabedian MY. The internal mammary artery and vein as recipient vessels for microvascular breast reconstruction: are we burning a future bridge? Ann Plast Surg, 53: 311-6, 2004（Ⅳ）

7）

Knight MA, Nguyen DT, Kobayashi MR, et al. Incidental positive internal mammary lymph nodes: a multiple international institutional investigation. J Reconstr Microsurg, 24: 197-202, 2008（Ⅳ）

8）

Saint-Cyr M, Chang DW, Robb GL, et al. Internal mammary perforator recipient vessels for breast reconstruction using free TRAM, DIEP, and SIEA flaps. Plast Reconstr Surg, 120: 1769-73, 2007（Ⅳ）

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根拠・解説

従来，行われてきた自家脂肪注入法1, 2）では，陰圧をかけて採取した脂肪を乳房に対して大量に一度に注入するため，注入された脂肪の生着率は極めて低いことが報告されている3）。また，生着しなかった脂肪は融解し，やがて，嚢胞4）や石灰化5）を生ずることが指摘された。さらにChajchir は，10 年間の長期観察の結果，吸収などによって乳房形状維持の結果は思わしくないことを報告し6），また，Hörl は，注入量が多ければ，脂肪壊死は避けられないことを報告した7）。注入された脂肪の生着を高めるため，注入脂肪する際に，インスリン2）を添加した報告があるが，治療効果に関する長期観察結果は示されていない。

今後の課題

2001 年，Zuk らによって，脂肪組織の中に幹細胞が存在することが初めて報告された。この幹細胞が脂肪とともに胸部へ注入された場合，注入脂肪の生着率が向上するか否かについては，いまだ不明な点が多い8-10）（非臨床研究）。Yoshimura らは，体積の限界は100～200 ml であり，移植量の40～80％程度の生着が期待できるが，生着率は個人差が大きく，不安定であることを報告した11）。長期結果の報告が待たれる。

参考文献

1）

Bircoll M. Cosmetic breast augmentation utilizing autologous fat and liposuction techniques. Plast Reconstr Surg, 79: 267-71, 1987（Ⅴ）

2）

Bircoll M, Novack BH. Autologous fat transplantation employing liposuction techniques. Ann Plast Surg, 18: 327-9, 1987（Ⅴ）

3）

Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: a 3-year follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg, 87: 219-27; discussion 228, 1991（Ⅳ）

4）

Castello JR, Barros J, Vázquez R. Giant liponecrotic pseudocyst after breast augmentation by fat injection. Plast Reconstr Surg, 103: 291-3, 1999（Ⅴ）

5）

Cheung M, Houssami N, Lim E. The unusual mammographic appearance of breasts augmented by autologous fat injection. Breast, 9:220-2, 2000（Ⅴ）

6）

Chajchir A. Fat injection: long-term follow-up. Aesthetic Plast Surg, 20: 291-6, 1996（Ⅳ）

7）

Hörl HW, Feller AM, Steinau HU, et al. Autologous injection of fatty tissue following liposuction–not a method for breast augmentation. Handchir Mikrochir Plast Chir, 21: 59-61, 1989（Ⅴ）

8）

Zuk PA, Zhu M, Mizuno H, et al. Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cell-based therapies. Tissue Eng, 7: 211-28, 2001（Ⅳ）

9）

Yoshimura K, Shigeura T, Matsumoto D, et al. Characterization of freshly isolated and cultured cells derived from the fatty and fluid portions of liposuction aspirates. J Cell Physiol, 208: 64-76, 2006（Ⅳ）

10）

Ogawa R. The importance of adipose-derived stem cells and vascularized tissue regeneration in the field of tissue transplantation. Curr Stem Cell Res Ther, 1: 13-20, 2006（Ⅳ）

11）

Yoshimura K, Sato K, Aoi N, et al. Cell-assisted lipotransfer for cosmetic breast augmentation: supportive use of adipose-derived stem/stromal cells. Aesthetic Plast Surg, 32: 48-55; discussion 56-7, 2008（Ⅳ）

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根拠・解説

体表面の小陥凹変形に対して薄くて小さい真皮脂肪を移植する自家真皮脂肪移植は，形成外科領域では従来から行われてきた。しかし，乳房欠損に対して大きな自家真皮脂肪を移植する本術式に関する文献は非常に少ない。発案者の報告と数例の症例報告のみである1-3）。しかも，いずれの報告も経過観察期間が短く，良好に生着しているとする科学的根拠に乏しい。最近は本法を用いた学会発表が数多くなされているが，その報告は短期経過のみで優劣を決めており，明確な適応や手術手技も示されていない。

したがって，術後長期経過観察を行い，科学的根拠を示した後に適応をしっかり定めてから行うほうがよい。

今後の課題

自家真皮脂肪移植は容易に再建が行えることから症例数が増加傾向にあるが，本術式に否定的な意見も多い。今後は術後長期経過観察を行い，科学的根拠を示した後に慎重に適応を定める必要がある。

参考文献

1）

芝木泰一郎, 森本典雄. 自己遊離真皮脂肪片を用いた乳房温存術時一期的乳房再建の経験. 北海道外科雑誌, 53: 191-4, 2008（Ⅴ）

2）

喜島祐子, 吉中平次, 大脇哲洋, 他. 遊離真皮脂肪移植による乳房温存術後一期的再建. 日臨外会誌, 66: 7-12, 2005（Ⅴ）

3）

喜島祐子, 愛甲孝, 吉中平次. 遊離真皮脂肪移植による乳房温存手術時の形成. 手術, 61: 989-94, 2007（Ⅴ）

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根拠・解説

乳頭形成法についてはこれまでさまざまな報告がなされており，代表的な形成法の長期経過についても比較検討されている。局所皮弁を用いた乳頭再建の多くは突出度が長期経過により減じてしまうことが問題であり，最も突出度の維持に優れた形成法を決定するには至っていない1-5）。健側乳頭の半切移植は古くから用いられている方法であり，健側乳頭が大きい症例や再建乳房に放射線治療が施されている症例にはよい適応であり，良好な結果が得られることが多い6）。

乳輪再建は，皮膚移植もしくは刺青によって行うのが一般的である。近年，採皮部の犠牲を避けるために刺青のみで乳輪再建を行うことも多くなっている1）。人工物か自家組織かの乳房自体の再建方法による突出度の長期経過については，自家組織のほうが突出度は維持されるとする報告もある7）。

乳輪乳頭再建においては作りたい乳頭の大きさ，瘢痕の位置等によっても選択できる術式が変わるため，さまざまな術式から術者が患者の状態に合わせて選択する必要がある。

今後の課題

乳頭形成法はこれまでさまざまな報告が数多くなされているが，それぞれの術式における長期結果の比較検討についてのエビデンスレベルの高い報告が待たれる。一方，乳輪再建は皮膚移植もしくは刺青によって行うのが一般的であるが，長期経過観察後の報告が待たれる。

参考文献

1）

Farhadi J, Maksvytyte GK, Schaefer DJ, et al. Reconstruction of the nipple-areola complex: an update. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 59: 40-53, 2006（Ⅳ）

2）

Alfano C, Tenna S, Caggiati A, et al. Nipple reconstruction by local flaps: a long-term comparative study between star and skate techniques. Acta Chir Plast, 46: 127-31, 2004（Ⅳ）

3）

Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, et al. Comparison of nipple projection with the modified double-opposing tab and star flaps. Plast Reconstr Surg, 99: 1602-5, 1997（Ⅳ）

4）

Shestak KC, Gabriel A, Landecker A, et al. Assessment of long-term nipple projection: a comparison of three techniques. Plast Reconstr Surg, 110: 780-6, 2002（Ⅳ）

5）

Rubino C, Dessy LA, Posadinu A. A modified technique for nipple reconstruction: the‘ arrow flap’. Br J Plast Surg, 56: 247-51, 2003（Ⅳ）

6）

Zenn MR, Garofalo JA. Unilateral nipple reconstruction with nipple sharing: time for a second look. Plast Reconstr Surg, 123: 1648-53, 2009（Ⅳ）

7）

Heitland A, Markowicz M, Koellensperger E, et al. Long-term nipple shrinkage following augmentation by an autologous rib cartilage transplant in free DIEP-flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 59: 1063-7, 2006（Ⅳ）

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