Introduction

（Ⅰ）作成組織・作成経過

1．作成組織

作成組織

2．作成経過

1）作成方針

【本診療ガイドラインの目的】

本診療ガイドラインの目的は，これまでに得られているエビデンスに基づく後腹膜肉腫の診断と治療の概要を示すことで，後腹膜肉腫患者の以下のアウトカムを改善することである。

• 正診率の向上
• 生存率（全生存率および無病生存率）の向上
• 有害事象発生率の低下
• 治療後機能の改善
• 医療コストの低減
• QOL の改善

【本診療ガイドラインの対象集団】

本診療ガイドラインの対象は成人に発症した初発および再発・切除不能後腹膜肉腫患者である。本診療ガイドラインでは後腹膜発生の良性腫瘍および小児後腹膜肉腫は対象としない。また婦人科領域の肉腫（子宮平滑筋肉腫など）およびGIST（消化管間質腫瘍）は，それぞれ対応する診療ガイドラインが存在するため，本診療ガイドラインでは対象としない。

本診療ガイドラインがカバーする診療は病理診断，画像診断，外科的治療，薬物療法，放射線療法，フォローアップ方法とし，代替療法については言及しない。

【本診療ガイドラインの利用者】

想定される本診療ガイドラインの利用者は，後腹膜肉腫の診療にかかわる医療従事者（各診療科における専門医と一般診療医）および後腹膜肉腫患者とその関係者である。

また本診療ガイドラインの利用法としては，後腹膜肉腫の診療における臨床判断や治療方針決定のための参考資料として利用されることを想定している。

2）使用上の注意

後腹膜肉腫は典型的な希少がんの一つである。その診療は，十分な知識と経験を有する集学的診療チーム（multidisciplinary team：MDT）によって行われるべきであり，このガイドラインに則った治療といえども，本診療ガイドライン作成チームは，決して非専門医による安易な診療を推奨するものではない。後腹膜肉腫の可能性が疑われるときには専門医へのコンサルトを行うことが強く推奨される。

また，本診療ガイドラインはあくまでも，現在までに得られているエビデンスとその吟味に基づく診療の「推奨」であり，すべての患者に当てはめられるものでも，また強制されるものでもないことに留意する必要がある。本診療ガイドラインの利用者は，本診療ガイドラインにおける推奨は診療行為の選択肢を示す一つの参考資料であると理解した上で，実際の診療においては個々の状況判断を加味し，患者と協働して最良の診療を選択する裁量が認められるべきである。

3）利益相反

COI 管理方針および管理方法については，日本医学会診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス（平成29 年3 月発行）に基づき，統括委員会で協議した結果，COI に関しては本診療ガイドライン作成に関与する委員長・統括委員・作成委員・システマティックレビュー委員のすべての個人本人とその配偶者，1 親等親族または収入・財産的利益を共有する者がCOI 開示の対象とする方針とした。それぞれの委員のCOI は，個人的COI および組織的COI，また経済的COI および経済的COI 以外のCOI について収集された（表1）。

また各CQ の推奨の強さの決定に関する投票においては，投票前にCOI に抵触する可能性がある場合には，自己申告制で投票に参加しないこととした。

本診療ガイドライン作成組織を構成する委員は，後腹膜肉腫の診療に関わる学会から幅広く参加することで，意見の偏りを防いだ。

4）作成資金

本診療ガイドラインの作成に要した資金は，すべて厚生労働科学研究費補助金「希少癌診療ガイドラインの作成を通した医療提供体制の質向上」（代表者 小寺泰弘）から支出されたものであり，その他の組織，企業からの支援は一切受けていない。また上記資金の提供者は本診療ガイドラインの推奨内容には一切影響を与えていない。

5）作成工程

①スコープの作成

作成手順を図1 に示す。まず統括委員によって，本診療ガイドラインの作成組織および作成方針が決定された。その後スコープの作成が作成委員により行われた。

スコープはまず疾患トピックの基本的特徴および診療アルゴリズムが作成され，これをもとに後腹膜肉腫における3 つの重要臨床課題（後腹膜腫瘍の診断，初発後腹膜肉腫の治療，再発・切除不能後腹膜肉腫の治療）を設定した。さらにこれらの重要臨床課題から，13 個のClinical Question（CQ）を作成した。CQ の作成方法は『Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2017』を参考とし，PICO（Patient，Intervention， Comparison，Outcome）形式で記載した。それぞれのCQ に関しキーワードおよび重要となる論文を抽出し，またそれぞれのアウトカムの重要度を評価しながら，CQ 設定シートを作成した。作成委員会での議論において，2 個のCQ についてはその内容から「疾患トピックの基本的特徴」に含めることとなったため，最終的に11 個のCQ を掲載した。

②文献検索

文献検索にあたっては，後腹膜肉腫に関する文献を網羅的に収集した。具体的には，巻末に示した検索式を用いて，MEDLINE，Cochrane Library，医中誌の3 つの文献検索データベースより2005 年1 月1 日から2019 年8 月22 日までに報告された文献の検索を行い，1,352 論文が抽出された。さらに，重要と思われる2020 年10 月までの文献を39 件追加した。

一次スクリーニングでは，症例報告を除く571 論文から，タイトルおよび抄録から各CQ にふさわしくないものを除外し，143 論文が選択された。二次スクリーニングでは，そのうち入手可能な142 論文のフルテキストの内容が精査され，各CQ で採用された評価項目のいずれも評価されていない文献を除外し，最終的に83 論文が採択され，構造化抄録が作成された。

③エビデンスの抽出と評価

エビデンスの評価は，『Minds 診療ガイドライン作成マニュアル2017』に準じて，GRADE アプローチの枠組みで実施された。作成方法論専門家からエビデンスの評価方法に関する講義を受講したシステマティックレビュー委員により，選択された文献がアウトカムごとに横断的に評価された。評価はバイアスリスク，非直接性，非一貫性，不精確，出版バイアスなどについて評価シートを用いて行われ，その結果を統合して「エビデンス総体」が作成された。エビデンス総体のエビデンスの強さの評価と定義は表2 に従って決定した。

④推奨作成

各CQ に対する推奨文は，システマティックレビュー委員からのエビデンス総体の評価をもとに，ガイドライン作成委員により原案が作成された。その後ガイドライン作成委員会（全5 回開催）による検討が行われ，益と害のバランス，患者の価値観や希望，負担，コストや資源の利用などを考慮し，作成委員全員によるレビューを行って推奨の強さが決定された。

推奨について，特定の介入の実施／非実施が問題となっている場合は，「行うことを推奨する」もしくは「行わないことを推奨する」という表現を基本とした。推奨の強さは，「強い（推奨する）」と「弱い（提案する，条件付きで推奨する）」の2 段階とし，委員会メンバーによる投票（GRADE grid）により決定した（表3）。条件付きで推奨する，という表現は，介入の実施／非実施が，ある特定の条件の下でのみ強く推奨される場合に用いることとした。投票者の7 割以上の同意の集約をもって全体の意見（推奨決定）としたが，7 割以上の同意が得られなかった場合は，投票結果を示した上で十分な討論を行い，再投票を行った。また，原則としてわが国における標準的な診療を推奨することとしたが，必ずしも保険収載の有無にはこだわっていない。

⑤外部評価

本診療ガイドラインの草案を各協力学会および患者会のウェブサイトで公開し，パブリックコメントを募集した。収集された意見を作成委員会で協議し，必要に応じ修正・加筆を行った上で，最終化を行った。なお，パブリックコメントは以下の学会および患者会に依頼した。

• 日本整形外科学会（募集期間：2021 年7 月12 日〜同年7 月31 日）
• 日本癌治療学会（同：2021 年7 月6 日〜同年7 月31 日）
• 日本臨床腫瘍学会（同：2021 年7 月6 日〜同年7 月31 日）
• 日本病理学会（同：2021 年7 月9 日〜同年7 月28 日）
• 日本医学放射線学会（ 同：2021 年7 月19日〜同年 7 月31日）
• 日本泌尿器科学会（同：2021 年7 月6 日〜同年7 月31 日）
• 日本婦人科腫瘍学会（同：2021 年7 月5 日〜同年7 月31 日）
• 日本サルコーマ治療研究学会（同：2021 年6 月29 日〜同年7 月31 日）
• 肉腫の会たんぽぽ（同：2021 年7 月5 日〜同年7 月31 日）

⑥改訂

本診療ガイドラインは，日本サルコーマ治療研究学会および日本癌治療学会を中心組織として3 〜5 年を目処に改訂を行う。ただし，治療方針に重大な影響を及ぼす新たな知見が報告された場合には，上記各学会での検討のうえ速報を出すなどの対応を行う。

⑦普及・活用のための工夫

後腹膜肉腫診療は複数の診療科が関与して行われるが，診療科間のコミュニケーション不足や各学会の指針の相違などにより，標準治療の統一が進んでこなかった経緯がある。これは本診療ガイドラインの普及への阻害要因となる可能性がある。一方で，過去のアンケート（日本サルコーマ治療研究学会ガイドライン委員会アンケート，2021）でも示されているように，本診療ガイドラインは現場の医師からの要望としては非常に高い。本診療ガイドライン公表後は，活用を想定されている場で適切に活用されるように，継続的に活動を行っていく。具体的には，ガイドラインのウェブ公開や関連学会への配布，各関連学会への周知活動，一般向けガイドライン解説の作成などを予定する。さらには，本診療ガイドラインの医療現場への導入や推奨の遵守状況を客観的に評価するため，Quality Indicator などの手法を用いたガイドラインの有効性評価を計画している。

（Ⅱ）疾患トピックの基本的特徴

臨床的特徴

本診療ガイドラインにおける後腹膜肉腫とは，後腹膜腔内の臓器以外の組織より発生した肉腫と定義する。ここで言う後腹膜腔とは，前方は腹膜および腸間膜，後方は腸筋，腰方形筋，腸骨筋などの後腹壁，内側は傍脊柱筋および下大静脈と大動脈，外側は腹横筋，頭側は横隔膜，尾側は腸腰筋および骨盤骨で囲まれた領域である。

後腹膜肉腫の組織型は，高分化型または脱分化型の脂肪肉腫が最も多く，次いで平滑筋肉腫の順であり，稀に未分化多型肉腫，悪性末梢神経鞘腫瘍，ユーイング肉腫などがある。欧米における多施設共同観察研究における1,000 例を超えるデータからは，脱分化型脂肪肉腫37％，高分化型脂肪肉腫26％，平滑筋肉腫19％と，この3 つの組織型が大半を占め，以下孤立性線維性腫瘍6％，悪性末梢神経鞘腫瘍3％，未分化多形肉腫2％と続く1）。一方で，小児に発生する後腹膜肉腫としては，胎児型横紋筋肉腫が最も多く，その他ユーイング肉腫/ 未熟神経外胚葉腫瘍（PNET），胞巣型横紋筋肉腫，線維肉腫，未分化肉腫が多い2〜4）。

後腹膜肉腫の組織学的悪性度は，腫瘍の分化度，壊死の程度，核分裂数を基に分類されるFNCLCC grading system が標準となっている5）。これは3 段階の分類法であるが，Grade Ⅰは低悪性度（low-grade），Grade ⅡとⅢは高悪性度（high-grade）に区分され，後腹膜肉腫におけるそれらの割合はほぼ1：2 である1，6）。組織型および組織学的悪性度は，後腹膜肉腫の予後（局所再発率，無病生存率，全生存率）に影響を与えることが知られている7）。

疫学的特徴

後腹膜肉腫の発生頻度は10 万人あたり年間0.5〜1 人とされる8）。その発生率は，米国のSEER database による検討では，1970 年代と1990 年でほぼ不変である9）。性別では，男性での発症率は日本と海外で変わらず56％であった6，10）。また発症年齢の中央値は，58～60 歳との報告がある1，6，10）。

後腹膜肉腫の予後は，四肢発生肉腫よりも不良であり，根治的手術施行例の5 年全生存率は，50 〜66％と報告されている9，11〜13）。死亡原因は遠隔転移よりも局所再発によるものが多いとされる14）。

診療の全体的な流れ

後腹膜肉腫の診療方針は，多診療科にわたる診療経験の豊富な医師によるカンファレンスを経て決定されるべきである15）。

【臨床症状】

初発症状として，腹部腫瘤，腹部もしくは背部の重い痛み，腹満感，下血，体重減少，低栄養，息切れ，衰弱などがあげられる。

本邦においては，無症状のまま検診などで指摘されることが多い10）。

【画像検査】

腹部および骨盤造影CT は，腫瘍の進展や組織型を類推し，生検や手術のプランを立てるのに有用である。また胸部CT はstaging のために必要とされる。

MRI は，ヨード造影剤アレルギーのため造影CT が実施できない患者や，腫瘍と脊椎や神経，筋肉などとの関係を詳細に検討したい場合には有用な検査である。

組織型により適切な検査方法が異なる場合がある（神経原性腫瘍ではMRI，脱分化型脂肪肉腫ではPET-CT など）。

【病理診断】

腫瘍の組織型の判定や悪性度の評価を行い，治療方針の決定や予後の推定に役立てるため，治療開始前に生検を行うことが望ましい（針生検による腫瘍播種のリスクは小さい16））。ただし，画像検査所見などから高分化型脂肪肉腫が強く疑われる場合や，生検手技に伴う侵襲・リスクが高いと判断される場合には行わない方針も考慮される。

また，検体の採取量や性状などによっては生検による病理診断が困難な場合もある。生検方法は後側方からの画像支援下針生検が推奨される17）。同方法による針生検の実施が困難な場合には，経腹膜的針生検や開腹・腹腔鏡的生検が試みられることもあり，さらには腫瘍が小さく十分に切除可能な場合には切除生検が行われることもある。

生検路（biopsy tract）を切除すべきかどうかについては，現時点で定まった見解はない。

切除縁の正確な評価は困難な場合が多く，その方法も統一されていない。

【治療】

手術

手術は後腹膜肉腫に対し最も重要な治療法である。

初発腫瘍の場合，切除は「肉眼的腫瘍残存なし」を得ることに努力すべきである。全切除縁に関して顕微鏡的切除断端陰性（R0 切除）を得ることはしばしば困難であるが，周辺臓器を含め肉眼的に腫瘍が露出することなく切除を行うことが，良好な術後局所コントロールのために重要である11，12，18）。

実際の切除範囲は，接する臓器や腫瘍の位置などを勘案し，機能温存と根治的切除のバランスをよく検討して決定されるべきである。

高分化型脂肪肉腫は，画像的にも肉眼的にも正常脂肪との判別がしばしば困難であるため，存在する後腹膜脂肪の可及的切除が望ましい。

完全切除不能例に対する意図的不完全切除（減量手術）は腫瘍により衰弱している患者の症状を緩和する可能性がある。しかしこれはあくまで緩和的治療として行うものであり，その適応は慎重に判断すべきである。

化学療法

後腹膜肉腫に対する化学療法の有効性については，現時点で定まった見解はない。

周術期化学療法としては，滑膜肉腫や粘液型脂肪肉腫などの化学療法感受性腫瘍，あるいは下大静脈発生平滑筋肉腫やサイズの大きな脱分化型脂肪肉腫などの遠隔転移のリスクが高い腫瘍に対しては，化学療法を検討する余地はある19）。

化学療法レジメンに関しては，四肢・体幹発生高リスク軟部肉腫における標準治療とみなされるanthracycline を含む化学療法が推奨される20〜22）。

放射線治療

後腹膜肉腫に対する放射線療法の有効性については，これまでの複数の後方視的研究において，術前放射線治療の局所制御に関する有効性を示したものが散見される程度であり23〜27），現時点で定まった見解はないと言える。

また放射線化学療法の有効性についてもいまだ明らかにはなっていない。

その他

対症療法や緩和療法に関しての十分なエビデンスはない。

参考文献

1）

Gronchi A, Strauss DC, Miceli R, et al：Variability in patterns of recurrence after resection of primary retroperitoneal sarcoma（RPS）：A report on 1007 patients from the multi-institutional collaborative RPS working group. Ann Surg 263：1002-1009, 2016

2）

Pham TH, Iqbal CW, Zarroug AE, et al：Retroperitoneal sarcomas in children：outcomes from an institution. J Pediatr Surg 42：829-833, 2007

3）

Raney RB, Stoner JA, Walterhouse DO, et al：Results of treatment of fifty-six patients with localized retroperitoneal and pelvic rhabdomyosarcoma：A report from The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV, 1991–1997. Pediatr Blood Cancer 42：618-625, 2004

4）

Crist WM, Raney AB, Tefft M, et al：Soft tissue sarcomas arising in the retroperitoneal space in children a report from the intergroup rhabdomyosarcoma study（IRS）committee. Cancer 56：2125-2132, 1985

5）

Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al：Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas：A study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers sarcoma group. Cancer 91：1914-1926, 2001

6）

Tan MCB, Brennan MF, Kuk D, et al：Histology-based classification predicts pattern of recurrence and improves risk stratification in primary retroperitoneal sarcoma. Ann Surg 263：593-600, 2016

7）

Amer KM, Congiusta DV, Thomson JE, et al：Epidemiology and survival of liposarcoma and its subtypes：A dual database analysis. J Clin Orthop Trauma 11：S479-484, 2020

8）

Gatta G, Capocaccia R, Botta L, et al：Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours：results of RARECAREnet—a population-based study. Lancet Oncol 18：1022-1039, 2017

9）

Porter GA, Baxter NN, Pisters PWT：Retroperitoneal sarcoma：A population-based analysis of epidemiology, surgery, and radiotherapy. Cancer 106：1610-1616, 2006

10）

Fujimoto N, Kubo T, Hisaoka M, et al：Demographics, management and treatment outcomes of benign and malignant retroperitoneal tumors in Japan. Int J Urol 25：61-67, 2018

11）

Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M, et al：Primary retroperitoneal sarcomas：A multivariate analysis of surgical factors associated with local control. J Clin Oncol 27：31-37, 2009

12）

Gronchi A, Vollo SL, Fiore M, et al：Aggressive surgical policies in a retrospectively reviewed single-institution case series of retroperitoneal soft tissue sarcoma patients. J Clin Oncol 27：24-30, 2009

13）

Strauss DC, Hayas AJ, Thway K, et al：Surgical management of primary retroperitoneal sarcoma. Br J Surg 97：698-706, 2010

14）

Linehan DC, Lewis JJ, Leung D, et al：Influence of biologic factors and anatomic site in completely resected liposarcoma. J Clin Oncol 18：1637-1643, 2000

15）

Heudel PE, Cousin P, Lurkin A, et al：Territorial inequalities in management and conformity to clinical guidelines for sarcoma patients：An exhaustive population-based cohort analysis in the Rhône-Alpes region. Int J Clin Oncol 19：744-752, 2014

16）

Chrisinger JSA, Al-Zaid T, Emily Z, et al：The degree of sclerosis is associated with prognosis in well-differentiated liposarcoma of the retroperitoneum. J Surg Oncol 120：382-388, 2019

17）

Lahat G, Madewell JE, Anaya DA, et al：Computed tomography scan-driven selection of treatment for retroperitoneal liposarcoma histologic subtypes. Cancer 115：1081-1090, 2009

18）

Gronchi A, Miceli R, Colombo C, et al：Frontline extended surgery is associated with improved survival in retroperitoneal low- to intermediate-grade soft tissue sarcomas. Ann Oncol 23：1067-1073, 2012

19）

Canter RJ, Qin LX, Maki RG, et al：A synovial sarcoma-specific preoperative nomogram supports a survival benefit to ifosfamide-based chemotherapy and improves risk stratification for patients. Clin Cancer Res 14：8191-8197, 2008

20）

Tanaka K, Mizusawa J, Fukuda H, et al：Perioperative chemotherapy with ifosfamide and doxorubicin for high-grade soft tissue sarcomas in the extremities（JCOG0304）. Jpn J Clin Oncol 45：555-561, 2015

21）

Woll PJ, Reichardt P, Cesne AL, et al：Adjuvant chemotherapy with doxorubicin, ifosfamide, and lenograstim for resected soft-tissue sarcoma（EORTC 62931）：a multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol 13：1045-1054, 2012

22）

Gronchi A, Ferrari S, Quagliuolo V, et al：Histotype-tailored neoadjuvant chemotherapy versus standard chemotherapy in patients with high-risk soft-tissue sarcomas（ISG-STS 1001）：an international, open-label, randomised, controlled, phase 3, multicentre trial. Lancet Oncol 18：812-822, 2017

23）

Nussbaum DP, Speicher PJ, Gulack BC, et al：Long-term oncologic outcomes after neoadjuvant radiation therapy for retroperitoneal sarcomas. Ann Surg 262：163-170, 2015

24）

Kelly KJ, Yoon SS, Kuk D, et al：Comparison of perioperative radiation therapy and surgery versus surgery alone in 204 patients with primary retroperitoneal sarcoma：A retrospective 2-institution study. Ann Surg 262：156-162, 2015

25）

Ecker BL, Peters MG, McMillan MT, et al：Preoperative radiotherapy in the management of retroperitoneal liposarcoma. Br J Surg 103：1839-1846, 2016

26）

Chouliaras K, Senehi R, Ethun CG, et al：Role of radiation therapy for retroperitoneal sarcomas：An eight-institution study from the US Sarcoma Collaborative. J Surg Oncol 120：1227-1234, 2019

27）

Haas RLM, Bonvalot S, Miceli R, et al：Radiotherapy for retroperitoneal liposarcoma：A report from the Transatlantic Retroperitoneal Sarcoma Working Group. Cancer 125：1290-1300, 2019

（Ⅲ）診療アルゴリズム

診療アルゴリズム