皮膚リンパ腫診療ガイドライン(第2 版)作成にあたって

ガイドライン作成の経緯と目的

皮膚リンパ腫については欧米で既にいくつかのガイドラインが作成,公開されている。しかし,皮膚リンパ腫の発症頻度や病型には人種差がみられ,また,医療制度の違いもあって,欧米のガイドラインをそのまま適用することは難しい。日本の実情に即した診療ガイドラインを作成し,皮膚リンパ腫診療に対してコンセンサスのある診療指針を提示することが望まれてきた。

皮膚リンパ腫の診断に関しては,WHO(World Health Organization)とEORTC(The European Organisation for Research and Treatment of Cancer,Cutaneous LymphomasTask Force)**分類が発表され1),2008 年には新WHO 分類が発表された2)。病型診断についてはほぼコンセンサスが得られ,臨床医にとって理解しやすい分類になった。病期分類は,菌状息肉症/ Sézary 症候群に関する新TNM 分類がISCL(The International Society for Cutaneous Lymhpomas)グループから発表され3),さらに修正された4)。菌状息肉症以外の皮膚リンパ腫については,従来のAnn Arbor 分類に代わるTNM 分類が提唱された5)。さらに,英国グループ6),EORTC7),ESMO(European Society for Medical Oncology)8),United States Cutaneous Lymphoma Cosortium(USCLC)9)が, 菌状息肉症/ Sézary 症候群の治療ガイドラインが発表された。菌状息肉症に関する予後解析(主要論文リストを参照)および治療効果判定の国際的基準が発表され4),科学的根拠に基づく国際的な治療効果判定と比較が可能になると期待される。

われわれは,日本皮膚科学会,日本皮膚悪性腫瘍学会からの要請を受け,皮膚リンパ腫の診療ガイドラインを作成に取り組み,2009 年に初版を上梓した10)。このたび,日本癌治療学会と厚生労働科学研究費補助金(がん臨床研究事業)「がん診療ガイドラインの作成(新規・更新)と公開の維持 およびその在り方に関する研究」(平田班)との共同事業として,先行して作成されたメラノーマ,有棘細胞癌,基底細胞癌,乳房外Paget 病に関するガイドラインと皮膚リンパ腫の初版の改訂作業を進めている注)。取り扱う癌種が多いため,論文発表は別々に行うが,これらを統合した皮膚科領域の癌を包含した診療ガイドラインとして冊子体の刊行を予定している。

注)2011 年改訂版を上梓済み。

2.ガイドラインの特徴

本ガイドラインの特徴は,皮膚リンパ腫分類である1)WHO-EORTC 分類(2005 年)1)に準拠するが,診断名に関しては2)WHO 分類(2008 年)2)の診断名を採用し,病期分類は,3)ISCL の菌状息肉症・Sézary 症候群の病期分類(2007 年)3),(修正2011 年)4)と,4)菌状息肉症・Sézary 症候群以外の皮膚リンパ腫TNM 分類(2007 年)5)を用いた。このTNM 分類は,皮膚病変の拡がりの基準を示したものであるが,このグループにはさまざまな病型のリンパ腫が包含されているため,病期分類や予後に関しては今後の課題である。海外のガイドラインを参考にしつつ,本邦の皮膚リンパ腫の疫学調査結果, 病型頻度11),現代の医療水準を勘案したガイドラインを作成した。海外では十分な診療実績を有するが, 本邦では未承認の治療法についても, 十分なエビデンスがあればガイドラインに取り上げた。

3.資金提供者,利益相反

本ガイドライン策定に要した費用は,日本皮膚科学会ガイドライン作成委員会の研究費を用いた。なお,上記の委員が関連特定薬剤の開発に関与していた場合は,当該治療の推奨度判定に関与しないこととした。これ以外に各委員は,本ガイドライン策定に当たって明らかにすべき利益相反はない。

4.エビデンスの収集

使用したデータベース:PubMed,SCIRUS,SCOPUS,医学中央雑誌web,Cochrane database systematic review.

検索期間と文献:2009 年12 月までに検索可能であった文献注)

採択基準:ランダム化比較試験(Randomized Control Trial: RCT)のシステマティック・レヴュー,個々のRCT の論文を優先した。それが収集できない場合は,コホート研究,ケースコントロール試験などの論文を採用した。さらに,症例集積研究も参考とした。基礎的実験の文献は除外した.採択論文は最終的にガイドライン作成委員会にて決定した。

 注)2011 年第2 版以降の新薬については補遺(巻末)に記載した。

5.エビデンスレベルと推奨度決定基準

日本皮膚科学会編 皮膚悪性腫瘍診療ガイドラインにて採用された以下のようなエビデンスレベル分類と推奨度の分類基準を用いた。

エビデンスのレベルと推奨度の決定基準
A.エビデンスのレベル分類
システマティック・レビュー/ メタアナリシス
WHO,EORTC,ISCL からの病期や分類,治験に関するコンセンサス・ペーパー
1 つ以上のランダム化比較試験
非ランダム化比較試験
分析疫学的研究(コホート研究や症例対照研究)
5 例以上の症例集積研究
記述研究(症例報告や5 例未満の症例集積研究)
専門委員会や専門家個人の意見+
B.推奨度の分類
A
行うよう強く勧められる
(少なくとも1 つの有効性を示すレベルTもしくは良質のレベルUのエビデンスがあること)
B
行うよう勧められる
(少なくとも 1 つ以上の有効性を示す質の劣るレベルⅡか良質のレベルⅢあるいは非常に良質のⅣのエビデンスがあること)
B-C1
行うよう勧められるが,B ほどの強い根拠がない
C1
行うことを考慮してもよいが,十分な根拠*がない
(質の劣るⅢ-Ⅳ,良質な複数のⅤ,あるいは委員会が認めるⅥ)
C2
根拠*がないので勧められない
(有効のエビデンスがない,あるいは無効であるエビデンスがある)
D
行わないよう勧められる
(無効あるいは有害であることを示す良質のエビデンスがある)

基礎実験によるデータ及びそれから導かれる理論はこのレベルとする。

根拠とは臨床試験や疫学研究による知見を指す。

本文中の推奨度が必ずしも上表に一致しないものがある。国際的にも皮膚悪性腫瘍診療に関するエビデンスが不足している状況,また海外のエビデンスがそのまま我が国に適用できない実情を考慮し,さらに実用性を勘案し,(エビデンス・レベルを示した上で)委員会のコンセンサスに基づき推奨度のグレードを決定した箇所があるからである。

6.公開前のレヴューと公開方法

本ガイドラインは,数回にわたる作成委員会において協議し,必要に応じて変更を加えた。また,日本皮膚科学会代議員からのレビューを経て,日本皮膚科学会ガイドラインとして承認された。本ガイドラインは,日本皮膚科学会誌に簡易版が,日本皮膚科学会ホームページ上(http://www.dermatol.or.jp/)に完全版が公開されている。日本皮膚悪性腫瘍学会ホームページ(http://www.dermatol.or.jp/medical/guideline/skincancer/)にも公開予定である。

7.免責事項

1)医師裁量権・医療訴訟に関する事項

診療ガイドラインは個々の状況に応じて柔軟に使いこなすべきものであって,医師の裁量権を規制するものではない。本ガイドラインを医事紛争や医療訴訟の資料として用いることは,本来の目的から逸脱するものである。ガイドラインは臨床医の視点において,現段階における医療水準を客観的事実から記載したものである。そのため,医薬品添付文書にはない使用法を記載した部分もある。

2)未承認薬と未承認療法に関する事項

厳密には適用外使用(未承認薬)であっても,本邦・海外においてエビデンスのある治療であれば,敢えてガイドラインに記載し,推奨度も書き加えた。すなわち,ガイドラインは学術的根拠に基づく記載であり,保険診療の手引き書ではない。したがって,ガイドラインに記載のある薬剤が,診療において自由に使用可能であるという考えは正しくない。未承認薬使用については各施設において申請・承認を受けるなど,個々に対応する必要がある。薬剤使用にあたって,インフォームドコンセントが必要であることは他の薬剤と同様である。

8.ガイドラインの評価と更新計画

作成したガイドラインの評価は,そのアウトカムとしての臨床効果および患者QOL として評価されなくてはならない。臨床評価については,皮膚リンパ腫臨床疫学調査「臨床症例登録・追跡調査」(日本皮膚悪性腫瘍学会疫学予後統計委員会,代表研究者 岩月啓氏)にて前向き調査が平成20 年から本格的に開始されている。

続々と新薬の開発される現状にあっては,本ガイドラインの更新は適宜,部分的更新を行なわざるを得ないが,治療効果のアウトカム評価しながら,3〜5 年を目途に改訂を予定している。部分的更新については日本皮膚科学会ホームページ(前述),日本皮膚悪性腫瘍学会ホームページ(前述)上に掲載予定である。

〔参考資料〕

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