がん診療ガイドライン.

臨床進行期分類（日本産科婦人科学会，1997 年）では，“0 期：上皮内癌”と規定されているが，FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics）進行期分類（1993 年）の0 期には上皮内癌とCIN3 が併記されている。CIN（cervical intraepithelial neoplasia）とは，異形成〜上皮内癌を連続した病変としてとらえる考え方から付けられた名称であり，程度に応じて3 段階に分けられてきた。CIN1 は軽度異形成，CIN2 は中等度異形成，CIN3 は高度異形成〜上皮内癌に相当する。

子宮頸癌検診の普及により，子宮頸癌は早期で発見されることが多くなってきた。0 期も増加傾向にあり，2008 年度には0期は子宮頸癌全体の51％を占めるまでになっている^1）。

子宮頸癌はその発生過程においてhuman papillomavirus（HPV）感染が関与している。近年の性行動の変化から若年層でのHPV感染の増加が指摘され，それに伴う子宮頸癌発生の若年化が問題となっている。2004 年に「老人保健法」（現 「高齢者の医療の確保に関する法律」）が一部改正され，検診の対象が20 歳以上となったことは，これまで以上に若年で発見される子宮頸癌が多くなることを予測させる。近年の晩婚化による妊娠出産年齢の上昇傾向とあわせて考えると，子宮の温存が求められる機会がますます多くなると思われる。日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会の報告によると，0 期の治療として子宮頸部円錐切除術が行われたものは，1990 年には33％であった^2）が，2008 年には79％となっている^1）。

0期と診断され，円錐切除術を行った結果，浸潤がなく温存子宮に病変の遺残がない場合は円錐切除術で治療を終了とする。しかし，妊孕性温存を望まない症例には単純子宮全摘出術も考慮される。

CIN3 に対しては，円錐切除術や子宮全摘出術をはじめ，レーザー蒸散術，冷凍凝固療法などが試みられてきた。円錐切除術では切除標本の病理組織学的検索が可能であるが，レーザー蒸散術や冷凍凝固療法では蒸散あるいは凝固された部分の組織学的な検索ができないという欠点がある。また，術前に上皮内癌とされたもののなかには，少なからず微小浸潤癌や浸潤癌が含まれていることから，0 期には組織学的な検索が可能な円錐切除術が推奨される。

円錐切除術の具体的な方法としては，以前はメスによるものが一般的であったが，最近ではレーザーあるいは高周波電流，超音波などによるものが普及してきている。

【参考文献】

1） 婦人科腫瘍委員会報告．2008年度子宮頸癌患者年報．日産婦誌 2010；62：827-52（レベルⅣ）

2） 婦人科腫瘍委員会報告．1990年度子宮頸癌患者年報．日産婦誌 1994；40：369-88（レベルⅣ）

【背景・目的】

0 期（上皮内癌）に対する適切な治療法について検討した。

【解　説】

近年の若年症例の増加に伴い，子宮温存術式として子宮頸部円錐切除術が選択されることが多くなっている。日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会の報告によると，上皮内癌の治療として円錐切除術が行われたものは，2008 年には79％であり，一方，単純子宮全摘出術が行われたものは13％であった^1）。子宮温存を望まない症例や高齢者には円錐切除術を省略し最初から単純子宮全摘出術も考慮されるが，術前に上皮内癌と診断されたもののなかには，少なからず微小浸潤癌以上の病変が含まれることがあるため，円錐切除術による病理組織学的結果を踏まえたうえで子宮摘出の要否を決定するのが妥当と思われる^{2, 3）}。

円錐切除術の具体的な方法としては，メス（コールドナイフ）によるもの（coldconization）， レーザー， 高周波電流を用いたLEEP（loop electrosurgical excision procedure），超音波を用いたハーモニックスカルペルなどによるもの（hot conization）がある。レーザーにはCO₂ やYAG などの種類がある。それぞれの方法や機器，器具の特長を熟知して円錐切除術の具体的な方法を選択する必要がある。

コールドナイフによる円錐切除術は組織に対する熱変性が加わらないため正確な病理組織学的診断が得られる利点があり^4），レーザーやLEEP と同等の治療効果が認められるとの報告もある^5）。しかし，術中出血が多くそのための縫合を行った場合，子宮側の遺残病変が頸管内に埋没しやすく注意を要する。レーザーでは，コールドナイフによる円錐切除術と同様に十分な奥行き幅を有する検体が一塊として摘出可能なことから，病変の局在部位にかかわらずCIN3 が診断および治療の適応となり得る^{2, 3, 6）}。また，その治癒率もおおむね100％近い成績が報告されている^{2, 3, 6）}。一方，LEEP では摘出できる検体の奥行き幅が不十分であることから，頸管内深くに病変が存在する可能性がある場合には取り残しの危険性が高い。LEEP の適応は病変が子宮腟部に限局する場合に限るのが望ましい。しかしながら，LEEP は比較的容易に施行できるという利点があり，しかも病理組織学的診断もある程度可能であることから，適応を明確にすることにより上皮内癌に対する有用な保存療法となり得る^7〜9）。なお，コルポスコピーで病変が十分に確認できない例，頸管内病変が疑われる例，細胞診が生検組織診を上回る例などには，術前診断時あるいは円錐切除術施行時に頸管内掻爬組織診を行うことにより，子宮側の病変遺残や予期せぬ浸潤癌の存在を予測できると報告されている^10〜13）。

最近，上皮内癌に対する円錐切除術が治療後の産科的予後，新生児予後にどのような影響を与えるかが注目されている^14〜18）。コールドナイフ，レーザー，LEEP いずれにおいても早産率が有意に増加することが明らかとなった^14〜18）。早産のリスクはコールドナイフで行った場合は2.59 倍，レーザーの場合は1.71 倍，LEEP の場合は1.70 倍であり，コールドナイフのリスクが最も高くなることが報告されている^15）。また，いずれの切除方法であっても新生児の周産期死亡と密接に関連していることが報告された^17）。したがって，妊孕性温存希望者に円錐切除術を行う場合には，これらのリスクについて十分なインフォームドコンセントを得る必要がある。

その他の治療法としては，レーザー蒸散術，冷凍凝固療法，光線力学療法（photodynamic therapy；PDT）が知られている。レーザー蒸散術や冷凍凝固療法では組織標本が得られないので，その施行に際しては術前の細胞診，コルポスコピー，生検組織診などによる高度な診断精度が要求される。コルポスコピーで十分に評価され，病変が可視下におかれる症例では，CIN 症例に対するレーザー蒸散術や冷凍凝固療法はなお有用性が認められる^{7, 19）}が，術前に高度異形成あるいは上皮内癌と診断されたもののなかには，少なからず微小浸潤癌や浸潤癌が含まれることから^{2, 3）}，組織診ができないレーザー蒸散術や冷凍凝固療法などの保存療法の施行には十分慎重であらねばならない。したがって，コルポスコピーで全病変が可視領域にある中等度異形成や高度異形成が主な適応と考えられる。

PDT は，腫瘍親和性光感受性物質（porfimer sodium）と低出力レーザー照射との併用による子宮温存のための有用な保存療法である^20）。しかし，入院日数が比較的長期になることや有害事象として光過敏症を生じることから，日常生活に支障をきたす可能性がある。より優れた腫瘍親和性光感受性物質やレーザーの開発が進んでいるが特殊な機器や設備を必要とすることから，いまだ標準治療としては普及していない。

【参考文献】

1） 婦人科腫瘍委員会報告．2008年度子宮頸癌患者年報．日産婦誌 2010；62：827-52（レベルⅣ）

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20） Yamaguchi S, Tsuda H, Takemori M, Nakata S, Nishimura S, Kawamura N, et al. Photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Oncology 2005； 69：110-6（レベルⅢ）

【背景・目的】

保存療法後の再発とその対応について検討した。

【解　説】

1）子宮頸部円錐切除術後の再発

円錐切除術後の切除断端陽性例での再発率は9〜16％，切除断端陰性例での再発率は2〜4％と報告されている^{1, 2）}。切除断端陽性例でも子宮側の遺残病変がCIN2 以下であれば61％は経過観察中に自然消失するとの報告もある^3）。しかし切除断端陽性，陰性にかかわらず厳重な経過観察が必要で，CIN3 の遺残や再発例では円錐切除術やLEEP を再施行し病理組織学的診断を行うことが重要である^{4, 5）}。浸潤癌が疑われる場合など症例によっては子宮全摘出術も考慮すべきである^{6, 7）}。なお，円錐切除術に加えて切除面に十分な蒸散を加えることにより，子宮側の病変遺残や再発を防止できるとの報告がある^6〜8）。

2）レーザー蒸散術や冷凍凝固療法後の再発

レーザー蒸散術や冷凍凝固療法では，組織標本が得られないため最終診断ができない。また，術前にCIN と診断されたもののなかには，少なからず上皮内癌を超えた病変が含まれる場合もある^{6, 7）}。CIN3 の保存療法後の長期経過観察例のなかでは冷凍凝固療法後の症例が，最も浸潤癌になるリスクが高率であること^9）やレーザー蒸散術後の長期経過観察例でも少数ながら浸潤癌の発生もみられること^10）から，レーザー蒸散術や冷凍凝固療法後のCIN3 の再発では，円錐切除術や子宮全摘出術を施行して最終組織診断を得ることが推奨される。

【参考文献】

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ⅠA 期は間質浸潤の深さが5mm 以内で縦軸方向の拡がりが7mm を超えないものである。さらに，浸潤の深さが3mm 以内をⅠA1 期，それ以外のものをⅠA2 期としている。脈管侵襲や癒合浸潤があっても進行期は変更されない。通常ⅠA 期の診断は子宮頸部円錐切除術によりなされる。

ⅠA 期は子宮頸癌Ⅰ〜Ⅳ期の16％を占め，ⅠA 期のうちの90％がⅠA1期である。ⅠA 期の8％が20〜29 歳，38％が30〜39 歳であり，ⅠB 期以上の患者層に比較して若年者が多い^1）。

ⅠA 期の治療は，ⅠA1 期かⅠA2 期か，脈管侵襲の有無，円錐切除術標本での切除断端の病変の有無，さらには妊孕性温存希望の有無などを考慮して，個別に考える必要がある。すなわち，円錐切除術から，単純子宮全摘出術，準広汎子宮全摘出術（±リンパ節郭清），広汎子宮全摘出術まで，その選択肢は多岐にわたる。脈管侵襲のあるものはリンパ節転移のリスクが高いと考えられ，リンパ節郭清を含む子宮全摘出術が行われることもある。子宮を摘出する場合の最適の術式についてのエビデンスは少ない。また，単純子宮頸部摘出術や広汎子宮頸部摘出術など妊孕性温存手術も試みられているが臨床試験の段階と考えられる。参考までに，本邦におけるⅠA1・ⅠA2 期の最近の治療内容を表2-1 と表2-2 に示す^1）。

FIGO 進行期分類（1993 年）では腺癌もⅠA1・ⅠA2 期に分類しているが，本邦の子宮頸癌取扱い規約（1997 年）では腺癌については，正常の内頸腺領域に限局し，微小浸潤を示す腺癌をⅠA 期腺癌とし，かつ細分類を行わないことになっている。

【参考文献】

1） 婦人科腫瘍委員会報告．2008 年度子宮頸癌患者年報．日産婦誌 2010；62：827-52（レベルⅣ）

【背景・目的】

ⅠA1 期に対する適切な手術方法について検討した。

【解　説】

1）子宮頸部円錐切除術

ⅠA1 期の診断は原則的には円錐切除標本を用いて行うべきであり，妊孕性温存を強く希望する症例や子宮全摘出術が困難な症例に対しては，円錐切除術と頸管内掻爬を行い，切除断端が陰性で脈管侵襲がなければ，子宮温存は可能である^1〜4）。

2）単純子宮全摘出術

米国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）の子宮頸癌に関するガイドライン（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：cervical）^1）では，脈管侵襲を認めないⅠA1 期症例に対しては単純子宮全摘出術が推奨されている。従来，本邦では旧分類のⅠA 期^{5, 6）}の症例に対して準広汎子宮全摘出術が行われてきたが，日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会による2008 年度子宮頸癌患者年報では，ⅠA1 期の46％が円錐切除術を，33％が単純子宮全摘出術を最終治療としている（ⅠA 期総説を参照）^7）。

3）骨盤リンパ節郭清を含む準広汎子宮全摘出術

ⅠA1 期の骨盤リンパ節への転移の頻度は0〜1％と低いが，脈管侵襲を認める症例では骨盤リンパ節転移率が高くなるとする報告があり，骨盤リンパ節郭清を追加するとともに準広汎子宮全摘出術を行う場合もある^8〜10）。なお，本邦の9施設による2,381 例の集計によるとⅠA1 期の脈管侵襲の頻度は0. 2〜3％と考えられる^11）。

4）その他

コルポスコピーにて浸潤癌の所見を認めず，細胞診および狙い組織診にて微小浸潤癌ⅠA1 期を超えないと判断される場合は，子宮温存可能な治療法のオプションとして，光線力学療法（PDT）を行う方法も報告されている^{12, 13）}。

【参考文献】

1） Cervical Cancer Guideline（Version 1. 2010）. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ガイドライン）
http://www.nccn.org/default.aspx

2） Yamaguchi H, Ueda M, Kanemura M, Izuma S, Nishiyama K, Tanaka Y, et al. Clinical efficacy of conservative laser therapy for early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2007；17：455-9（レベルⅢ）

3） Lee SJ, Kim WY, Lee JW, Kim HS, Choi YL, Ahn GH, et al. Conization using electrosurgical conization and cold coagulation for International Federation of Gynecology and Obstetrics stageⅠA1 squamous cell carcinomas of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer 2009；19：407-11（レベルⅢ）

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5） 日本産科婦人科学会，日本病理学会，日本医学放射線学会編．子宮頸癌取扱い規約，改訂第2 版，東京：金原出版，1997；14-5（規約）

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7） 婦人科腫瘍委員会報告．2008年度子宮頸癌患者年報．日産婦誌 2010；62：827-52（レベルⅣ）

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【背景・目的】

日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会の2008 年度子宮頸癌患者年報では，ⅠA1 期711 例に対して，ⅠA2 期は71 例と10％以下の頻度である。ⅠA2 期は旧分類ではⅠB 期に分類されており，広汎子宮全摘出術＋骨盤リンパ節郭清が適応される場合が多かったが，2008 年度年報の治療内容報告では，子宮頸部円錐切除術25％，単純子宮全摘出術22％，準広汎子宮全摘出術29％，広汎子宮全摘出術16％，放射線治療2％と様々であり，またリンパ節郭清は全体の43％に施行された^1）。

術式の縮小（リンパ節郭清の省略，広汎子宮全摘出術から準広汎子宮全摘出術，単純子宮全摘出術・円錐切除術への縮小）が安全にできるか，できるとすればそれはどのような条件を満たすものかについて検討した。

【解　説】

ⅠA2 期全体の骨盤リンパ節への転移の頻度は0〜10％で，その危険因子である脈管侵襲の頻度は2〜30％である。子宮傍結合織への浸潤リスクは非常に低い^2）。

1）子宮摘出の方法

子宮の摘出方法については，米国NCCN の子宮頸癌に関するガイドラインでは広汎子宮全摘出術あるいは広汎子宮頸部摘出術が推奨されている^3）。広汎子宮頸部摘出術に関しては，本邦でも複数の施設で施行されているが，いまだ標準治療とはなっていない。また，診断的円錐切除術で詳細な病理組織学的検索が行われた結果，脈管侵襲のみられない症例については，リンパ節転移や子宮傍結合織への浸潤リスクは非常に低いことから^2），（拡大）単純子宮全摘出術への縮小が考慮できる。子宮温存を強く希望する症例に円錐切除術のみで治療終了とすることは，切除断端陰性，脈管侵襲陰性かつ頸管内掻爬組織診陰性のすべてを満足する場合に限り考慮しうるが^4），その適応は慎重でなければならず，今後の症例の蓄積・検討が待たれる。

2）リンパ節郭清の省略

ⅠA2 期のリンパ節転移については，20 論文のレビューでは，ⅠA2 期1, 063 例中リンパ節郭清が施行されたのは805 例で，うち39 例（5％）にリンパ節転移が認められた^2）。また，本邦の9 施設368 例の集計によると，転移は8 例（2％）に認められた^5）。しかし，微小な転移は通常の病理組織学的検索（1 リンパ節1 割面）では検出されない可能性もあるため，真のリンパ節転移率はそれよりは高いものと推定される。ⅠA2 期57 例の報告では，4 例（7％）が再発（うち2 例は腫瘍死）しており，それらはいずれもリンパ節転移の危険因子である脈管侵襲が認められた^6）。脈管侵襲の有無とリンパ節転移に関しては前述のレビューによると，脈管侵襲は535 例中158 例（30％）に認められ，脈管侵襲陽性の158 例中19 例（12％）にリンパ節転移が認められたのに対して，脈管侵襲陰性の場合は377 例中5 例（1％）とリンパ節転移は低率であった^2）。

以上より，円錐切除標本に対して詳細な病理組織学的検索が行われ，その結果，脈管侵襲が認められない症例に限定すれば，リンパ節郭清の省略を考慮しうるかもしれない。

3）センチネルリンパ節の検索

リンパ節郭清の合併症であるリンパ浮腫は，術後患者のQOL を損なう。乳がんの場合，比較的早期症例における系統的リンパ節郭清を安全に省略する目的で，センチネルリンパ節の検索が行われているが，子宮頸癌についてもこの10 年間に多数の報告がみられる。23 論文のレビューでは，術前にトレーサーとして色素，放射性同位元素を子宮頸部の非病変域2〜4 カ所に注入し，両者を併用した場合のセンチネルリンパ節の検出率は97％，感度は92％であり，初期子宮頸癌における系統的リンパ節郭清実施の判断においては信頼できる手法であるとしている^7）。さらに，AGO study group の590 例を対象としたコホート研究では，原発病巣の大きさが2cm以下と2cmを超えるものとの比較において，腫瘍径の小さい前者のほうがセンチネルリンパ節検出率，感度，陰性適中率，いずれにおいても勝っており，それぞれ94％，91％，99％，であったと報告している^8）。以上から，ⅠA2 期のように腫瘍径が小さい場合の系統的リンパ節郭清省略の根拠として，センチネルリンパ節の検索は有用といえる。しかしながら，最新版の米国NCCN の子宮頸癌に関するガイドラインでは，上記センチネルリンパ節に関する新知見を認識したうえでも，ⅠA2 期についてはリンパ節郭清の省略や縮小の方向への変更は行われていない^3）。

4）放射線治療

高齢や合併症のために手術療法を適応できない症例の治療法のオプションとして，放射線治療がある^3）。

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8） Altgassen C, Hertel H, Brandstädt A, Köhler C, Dürst M, Schneider A; AGO Study Group. Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer：AGO Study Group.　J Clin Oncol 2008；26：2943-51（レベルⅢ）

【背景・目的】

良性疾患やCIN3，ⅠA1 期の診断で単純子宮全摘出術が施行され，術後にⅠB 期以上がみつかった場合の治療や予後について検討した。

【解　説】

単純子宮全摘出術後にⅠB 期以上の癌を認めた場合の取り扱いについては，術後の放射線治療の報告が多数みられ，いずれもおおむね良好な成績を報告しており合併症の頻度も許容範囲内としている^1〜5）。しかし，腫瘍径が小さく，間質浸潤が浅い症例ではより合併症を軽減するため外部照射の省略や^1），外部照射総量の減量^2），有意差はないものの腔内照射の省略の可能性を提唱している^3），また，他の報告では文献レビューより腔内照射の有用性を認めている^4）。しかし，腫瘍径の大きい症例や脈管侵襲を示す症例などでは予後が悪く，これは広汎子宮全摘出術後の症例の調査結果^6〜9）と同様である。一方，parametrectomy（子宮傍結合織摘出術）を推奨する報告もある^10〜13）。これらの報告はradical parametrectomy（RP）は有用で十分に臨床に使える方法で，症例によっては放射線治療を省くことができるとしている。RP は腹腔鏡下での手術も十分安全であると述べている文献もある^13）。しかし，RP は技術的に難しいと述べている文献や術中合併症は広汎子宮全摘出術より頻度が高いとする文献もある^{4, 12）}。最近の文献では，高リスク症例に対してはRT/CCRT を推奨している^{14, 15）}。これらを反映して米国NCCN の子宮頸癌に関するガイドライン^16）では，3mm 以内でも脈管侵襲のある症例やⅠA2 期以上の症例に対しては，まず病理組織学的検索，腎機能評価，各種画像診断などを行い，症例の再評価をし，それらの検討で病変を検出できなかった症例には，①外部照射と腔内照射併用あるいはそれに加えてのプラチナ含有の併用化学療法または，②parametrectomy（含，骨盤リンパ節郭清，腟壁切除）あるいはそれに加えての傍大動脈リンパ節生検を奨めている。これらを総合して，かつ本邦ではあまりRP が普及していないことを考えあわせて，2007 年度版の推奨にCCRT を追記して，上記を推奨される治療とした。

【参考文献】

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16） Cervical Cancer Guideline（Version 1. 2010）. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ガイドライン）
http://www.nccn.org/default.aspx

本邦では，子宮頸癌のなかで扁平上皮癌の占める割合が年々低下傾向にある。最近の統計では，子宮頸癌全体の約25％を非扁平上皮系の癌が占めており，その約90％が腺癌または腺扁平上皮癌である^1）。腺癌や腺扁平上皮癌の予後は扁平上皮癌に比べて不良と考えられており，治療法に何らかの工夫が必要と思われるが，非扁平上皮癌を対象とした研究は少なく，高いレベルのエビデンスも得られにくい。そこで本項では，腺癌と腺扁平上皮癌をあわせて「腺癌」として取り扱うことにする。

初期腺癌は扁平上皮癌と異なり，特有のコルポスコピー所見を示さない場合もあることから，病変の拡がりや浸潤の深さを正確に評価することが困難である。正確な診断のために積極的に子宮頸部円錐切除術が行われることが多い。初期腺癌は頸管内に存在することがあるので扁平上皮系病変の場合よりは頸管側を多く切除する必要がある。上皮内腺癌の場合には，円錐切除標本で断端部に癌がなくとも20％に癌が残存する，との報告があることから，子宮を温存することには慎重でなければならない。すなわち，扁平上皮系の上皮内癌に対する基本治療が円錐切除術である点と異なるので注意が必要である^2）。

FIGO 進行期分類（1993 年）では腺癌もⅠA1 期，ⅠA2 期に分類しているが，本邦の子宮頸癌取扱い規約（1997 年）では腺癌については，正常の内頸腺領域に限局し，微小浸潤を示す腺癌をⅠA 期腺癌とし，かつ，細分類を行わないことになっている。

微小浸潤腺癌（ⅠA 期）の治療は，扁平上皮癌の治療と同様に，脈管侵襲の有無，円錐切除標本での切除断端の病変の有無，さらには妊孕性温存希望の有無などを考慮して，個別に考える必要がある。すなわち，円錐切除術から，単純子宮全摘出術，準広汎子宮全摘出術（±リンパ節郭清），広汎子宮全摘出術まで，その選択肢は多岐にわたる。脈管侵襲のあるものはリンパ節転移のリスクが高いと考えられ，リンパ節郭清を含む子宮全摘出術が行われることが多い。子宮を摘出する場合の最適の術式についてのエビデンスは少ない。

微小浸潤腺癌（ⅠA 期）には，骨盤リンパ節郭清を含めた準広汎子宮全摘出術あるいは広汎子宮全摘出術が推奨される。しかし浸潤が浅い場合には，リンパ節郭清を省略した縮小手術が行われることもある。また，妊孕性温存を強く希望する場合には，症例を選択すれば円錐切除術で治療を終了することも可能かもしれない。

【参考文献】

1） 婦人科腫瘍委員会報告．2008 年度子宮頸癌患者年報．日産婦誌 2010；62：827-52（レベルⅣ）

2） Salani R, Puri I, Bristow RE. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix：a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status. Am J Obstet Gynecol 2009；200：182.e1-5（レベルⅠ）

【背景・目的】

0 期（上皮内腺癌）に対する適切な治療法について検討した。

【解　説】

上皮内腺癌は頸管内および深部の頸管腺に局在することがあり，通常の細胞診では偽陰性となることがある。一方，上皮内腺癌の24〜75％に扁平上皮系の病変を伴う^1）といわれており，CIN として行った円錐切除標本に上皮内腺癌がみつかることは少なくない。また，上皮内腺癌は扁平上皮系の上皮内癌と異なり，特有のコルポスコピー所見を示さない場合もあることから，病変の拡がりや浸潤の深さを評価することが困難である。したがって，子宮頸部細胞診で異型腺細胞が検出され上皮内腺癌以上の病変が疑われる場合には，正確な診断を得るために子宮頸部円錐切除術が選択される。

以下，単純子宮全摘出術と円錐切除術について述べる。

1）単純子宮全摘出術

上皮内腺癌では円錐切除術後，切除断端陽性例の約半数に子宮側の残存病巣がみつかることや^2〜4），頸管内膜にskip lesion が存在することが指摘されている^5）。さらに，切除断端陰性例でも約20％に子宮側の残存病巣が発見されると報告されている^{2, 3, 6）}。また切除断端陽性例に関して，LEEP で治療された切除断端陽性の31例では，摘出子宮で4例の浸潤腺癌を含めて14例（48％）に残存病巣が認められたとしている^6）。1, 278 症例のメタアナリシスで，切除断端陽性症例は有意に病巣遺残のリスクが高率であり，再発率は切除断端陰性の症例で3％，陽性症例で19％であったと報告されている^7）。以上より，妊孕性温存希望のない症例や切除断端陽性の症例には単純子宮全摘出術を行うことが安全である。

2）子宮頸部円錐切除術

妊孕性温存希望例に関してコールドナイフを用いた円錐切除術あるいはLEEP を施行した101 例で，術後35 症例で計49 妊娠がみられたとの報告がある^8）。また，レーザー円錐切除術後，平均経過観察期間が43 カ月で切除断端陰性の症例で再発はみられなかったとする報告もみられる^9）。このようなことから，妊孕性温存希望例には厳密な管理の下であれば円錐切除術による子宮温存を選択可能である。なお，円錐切除術施行時に頸管内掻爬組織診を行うことにより，子宮側の腺系病変遺残を予測できるとの報告がある^5）。一方，病巣の病理組織学的評価ができないレーザー蒸散術や冷凍凝固療法は推奨できない。

【参考文献】

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【背景・目的】

ⅠA 期腺癌に対する適切な治療法について検討した。

付記：初期腺癌の病理組織学的診断について

子宮頸部に発生する腺癌はコルポスコピー下の生検では正確な病理組織学的診断が困難である場合が多く，浸潤の深さの評価（浸潤の起点をどこからにするかなど）についてもコンセンサスが得られていない。そのため本邦の子宮頸癌取扱い規約では，腺癌に対しては正常の内頸腺領域に限局し，微小浸潤を示す腺癌をⅠA 期腺癌とし，かつ細分類は行わないとしている^1）。したがって，本ガイドラインの注意点としては，進行期別用語上の混乱を避ける意味から，便宜上浸潤の浅い腺癌，浸潤の深い腺癌という表現を用いた。浸潤の浅いものは浸潤3mm 以内，浸潤の深いものは浸潤5mm 以内のものにほぼ相当すると思われるが，本邦でのⅠA 期腺癌は既存の頸管腺域内のものであり，FIGO のように5mm の浸潤の深さで規定されているものではないことに注意を要する。さらに，米国NCCN の子宮頸癌に関するガイドラインでは，腺癌と扁平上皮癌を区別していないことにも注意すべきである^2）。

【解　説】

1）浸潤が深い症例

微小浸潤腺癌に対する治療は，子宮頸部円錐切除術から単純子宮全摘出術，準広汎子宮全摘出術（±リンパ節郭清），広汎子宮全摘出術まで，多岐にわたっているが，広汎子宮全摘出術が行われていることが多い^3）。1, 565 症例の文献レビューでは，間質浸潤の深さが3. 0mm 以内の515 症例について，骨盤リンパ節転移は1％，間質浸潤が3.1〜5.0mm の506 症例について1％であり，また間質浸潤を3mm 以内と5mm 以内に分けずに検討した5mm 以内の476 症例について，骨盤リンパ節転移は2％と報告されている^3）。また，これらの症例で基靭帯浸潤は認められていない。脈管侵襲は25 例にみられており，これらの症例には骨盤リンパ節転移は認められていない。しかし，脈管侵襲の記載は少数の報告に留まっていることから，予後を予知する因子として有用かは評価困難であるとしている。脈管侵襲の頻度について，間質浸潤が3.1〜5.0mm の症例（10/76）は，3.0mm 以内の症例（7/214）に比べ頻度が高い傾向であった。こういった背景も踏まえて，微小浸潤腺癌のなかでも浸潤が深い症例に対する治療は，原則として骨盤リンパ節郭清を含めた準広汎子宮全摘出術以上の手術が必要であると考えられる。

一方，浸潤が深い症例でも骨盤リンパ節転移率は浸潤が浅い症例と差はなく，浸潤の程度にかかわらず骨盤リンパ節郭清を省略した単純子宮全摘出術などの縮小手術が認容されるとする意見もある^4〜6）。しかし，微小浸潤腺癌の病理組織学的診断基準が明確でなく，その自然史についてもまだ不明な点が多いこと，また腺癌ⅠA2期相当の症例に関する検討は少数であることから，扁平上皮系の微小浸潤癌と同様に縮小手術を選択するには注意を要する。

2）浸潤が浅い症例

浸潤が浅い症例の場合には骨盤リンパ節への転移は極めて稀であり，リンパ節郭清を伴わない単純子宮全摘出術あるいは円錐切除術で十分とする意見も少なくない^{7, 8）}。

3）卵巣転移について

卵巣に関する26 文献の検討では，間質浸潤5mm 以内の頸部腺癌155 例中，卵巣に転移を認めたものはなかったと報告している^9）。全ⅠA 期腺癌に卵巣の温存を行うことについては慎重でなければならないが，少なくともⅠA1 期に相当する浸潤の浅いものには卵巣の温存が可能であろう。

4）妊孕性温存を強く希望する場合

妊孕性温存を希望する場合には，「頸管を十分に切除した円錐切除術が施行され，拡がりが完全に確認され，病巣が既存の頸管腺領域を越えない」という条件がそろっている場合に限り，慎重な経過観察のもと円錐切除術のみでも十分根治が可能であるという意見もある^10）。

また，広汎子宮頸部摘出術に関しては，本邦においても複数の施設で施行されているが，いまだ臨床試験の域を出ていない。しかし，子宮温存を希望する症例においては考慮してよい術式であり，ⅠA2 期に相当する浸潤の深い症例の場合は適応となりうる^11〜13）（詳細はCQ08 付記を参照）。

【参考文献】

1） 日本産科婦人科学会，日本病理学会，日本医学放射線学会編．子宮頸癌取扱い規約，改訂第2 版，東京：金原出版，1997（規約）

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2009 年よりFIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics）の子宮頸癌の進行期分類が改訂された。旧分類ではⅡA 期は「腟壁浸潤が認められるが，子宮傍組織浸潤は認められないもの」であったが，新分類では腫瘍のサイズによって「ⅡA1 期：病巣が4cm以内のもの」と「ⅡA2 期：病巣が4cm を超えるもの」が細分類された。これはFIGO Annual Report database からのデータ解析で，進行期ⅡA の症例でも進行期�TB と同様に，最大腫瘍径が予後に影響を与えることが明らかになったからである。本邦でも，日本産科婦人科学会を中心に子宮頸癌進行期分類の改訂がなされ，ⅠB・Ⅱ期の治療法の選択にも影響が出ることが予想される。

1）手術療法か放射線治療か

欧米では，根治的放射線治療は無病生存期間や全生存期間において手術療法と差がないとされており，米国のNCCN（National Comprehensive Cancer Network）やNCI（National Cancer Institute）の子宮頸癌に関するガイドライン（NCCN Clinical Practice Guidelinesin Oncology：cervical あるいはPhysician Data Query；PDQ^®：cervical cancer）では，ⅠB・ⅡA 期に対して手術療法と放射線治療は並列した治療オプションとされている。また，ⅡB 期に対しては手術という選択肢は示されていない。したがって，ⅠB2 期や腫瘍サイズが4cm を超えるⅡA 期に対する手術療法の海外のデータは放射線治療と比較して少ない。本邦では，日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会の2008 年度子宮頸癌患者年報にも示されているように，ⅡB 期においても48％に手術療法が選択されている。これは本邦では，広汎子宮全摘出術が岡林により根治性の高い術式として開発され，その後多くの先人たちの工夫･改良の結果，完成度の高い術式として確立されてきたという歴史による｡しかし，2000 年度のⅡB 期は95％で手術療法が施行されていたが，2008 年度は48％と減少し，ⅡB 期の「手術のみ」は11％に過ぎず，89％で追加療法が施行されている。

また，ⅠA2・ⅠB1 期に対する妊孕性温存療法として広汎子宮頸部摘出術が近年本邦でも報告されているが，従来の広汎子宮全摘出術と比較して同等の治療効果を有するかを証明した前方視的研究はない。しかし，本術式の予後に関するレビューでは，腟式・腹式とも再発率，死亡率ともに同等の腫瘍径を有する症例に対する広汎子宮全摘出術症例とほぼ同等であるとの報告が大勢であり，今回の改訂では本術式に関しても言及した。

2）術前化学療法

腫瘍径の大きいⅠB 期やⅡA 期（新FIGO 進行期分類でのⅠB2・ⅡA2 期），あるいはⅡB 期に対して，予後改善を目的に術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy；NAC）が施行されることもあるが，それで予後が改善するという明確なエビデンスはなく，NACの適応や有用性に関しては今後の検討課題である。また，これらの症例に対しては根治的放射線治療も考慮される。

高齢者や合併症などで手術療法が困難な場合においても根治的放射線治療が選択される。根治的放射線治療を選択する場合には同時化学放射線療法（CCRT）が望ましいが，本邦の女性に対する認容性に関しては十分な検証がなされておらず，その適用には注意を要する｡

3）ⅠB・Ⅱ期の浸潤腺癌の特徴と治療

子宮頸癌において腺癌の割合は増加傾向にあり，全体の約25％を占める。しかし，腺癌に特化したエビデンスレベルの高い治療指針は出されていない。多くの臨床試験でも腺癌例を含んでいるが，十分な症例数が得られないために，有用な結果が得られていないのが現状である。

腺癌と扁平上皮癌の予後に関する後方視的検討に関する報告はいくつかなされており，これらによると進行期が進むほど，腺癌の予後が悪くなる^{1, 2）}。腫瘍サイズも予後不良因子とされ，4cm を超える腫瘍の場合，扁平上皮癌に比べ遠隔転移のリスクも高く，予後不良であるとされる^{1, 3, 4）}。リンパ節転移は非常に重要な予後因子で，手術療法が行われた進行期�T〜ⅡB 期の腺癌の予後はリンパ節転移がない場合は5年生存率が91％と良好であるが，転移がある症例では10〜34％と非常に悪化すると報告されている^5）。また，扁平上皮癌と比較してリンパ節転移率も高いという報告もある^6）。腺癌のなかでも低分化ほど予後が悪くなることも報告されている^7）。

腺癌と扁平上皮癌の転移パターンにも違いがあり，島田らは3, 741 例のⅠB・ⅡB 期の手術症例の後方視的検討で，腺癌の卵巣転移率は扁平上皮癌の0.8％に対し5％と有意に高かったと報告している（ⅠB 期で0.2％対4％，ⅡB 期で2％対10％）^8）。再発部位にも両者には違いがあり，扁平上皮癌は骨盤外リンパ節転移が多いのに比べて，腺癌では血行性転移が多いという報告もある^8）。

腺癌独自の治療についてはエビデンスレベルの高い報告はないが^9），GOG92 のサブグループ解析で，進行期ⅠB で深い間質浸潤，脈管侵襲，4cm を超える腫瘍径のうち2つ以上のリスク因子を有する症例に対し全生存率では有意な差は得られなかったが，経過観察か術後放射線治療のランダム化比較試験では，腺癌を含む非扁平上皮癌においては術後照射群で有意に再発率が低かったと報告している^10）。Landoniらの報告によるとⅠB・ⅡA 期腺癌の手術療法対放射線治療のランダム化比較試験のサブグループ解析では，5 年生存率，無病生存率とも手術群が有意に良好であったことが示された^11）。これらの解析はあくまでもサブグループ解析に過ぎず，症例数も限られており有用性について言及しうるものとはいえない。

4）子宮頸癌の根治的放射線治療

①標準的照射法

根治的放射線治療においては，外部照射単独ではなく，より線量集中性に優れた腔内照射を加えた治療が標準と考えられる。臨床試験での検証は現実的ではないが，米国医療実態調査研究（Pattern of Care Study；PCS）の後方視的解析により，腔内照射併用と非併用の間で骨盤内制御率および生存率に有意差があることが示されている^12）。

外部照射の照射部位は，通常全骨盤領域とされる。傍大動脈リンパ節領域への予防照射の得失は明確でない^{13, 14）}。従来，全骨盤照射の照射野は，X 線シミュレータを用いて骨構造を指標として設定されてきた。しかし最近では，CT シミュレータを用いた3 次元的な治療計画により，臨床標的体積（clinical target volume；CTV）を定義したうえで照射野を設定することが行われるようになった。米国ならびに本邦でも骨盤リンパ節領域のCTV について，すでに有識者によるコンセンサスに基づくCTV 設定に関するガイドラインが策定されている^{15, 16）}。一方，子宮傍結合織を含めた原発巣のCTV に関する標準化も進められつつある。

皮膚や小腸への線量低減を考慮すると，外部照射に使用するエネルギーは6MV 以上が適切である。本邦で最も高頻度で使用されているのは10〜14MV である^17）。これまで本邦では前後対向2 門で照射される場合が多かったが，皮膚や小腸への線量低減や骨盤腔内のより均一な線量投与を意図して，前後対向2 門に側方からの照射を加えた直交4 門照射（4-field box technique）が多く用いられるようになりつつある^17）。直交4 門照射の場合には外腸骨リンパ節，仙骨リンパ節，基靭帯リンパ節領域などを十分含むように側方照射野の前・後縁に注意を払う必要がある。また，大腿骨頭への線量，あるいは人工骨頭などの金属による影響にも留意する必要がある。

②強度変調放射線治療

強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy；IMRT）は，通常の全骨盤照射（直交4 門照射）と比較して有意に急性期および晩期合併症の発生率を低下させることが報告されている^18）。本邦での安全な実施に向けては，CTV の標準化に加え，治療中および治療期間中の臓器移動などを考慮した計画標的体積（planning target volume；PTV）の基準化，リスク臓器（organ at risk；OAR）とPTV の線量制約など，十分な検討によるコンセンサス形成と準備が必要である。

③腔内照射

腔内照射（intracavitary brachytherapy；ICBT）の線量率については，本邦から2 つのランダム化比較試験の結果がある^{19, 20）}。いずれにおいても低線量率（low dose rate；LDR）と高線量率（high dose rate；HDR）とでは，局所制御率に差がないことが示された。LDRと比較してHDRで有意に晩期合併症の発生頻度が高いという報告もあるが^20），HDRによる後方視的解析結果の多くで合併症の発生頻度は許容内であり，実地臨床での問題はほとんどないと考えられる。LDR に伴う術者および看護者の被曝や長時間の治療に伴うアプリケータの変位，患者の苦痛などを勘案すると，HDR が標準治療として推奨される。

④推奨放射線治療スケジュール

本邦と米国では，治療スケジュールや線量が大きく異なるので注意が必要である。米国で推奨されている治療スケジュールでは，外部照射，腔内照射ともに本邦より高い線量が設定されている^21）。本邦の治療スケジュールの特徴として，外部照射（全骨盤照射）に途中から中央遮蔽が挿入されること，腔内照射の線量が特に進行例で低く設定されていることがあげられる。本邦では長らく子宮頸癌取扱い規約に記載された治療スケジュール^22）が標準と位置づけられてきた。このスケジュールにより優れた治療成績が報告されてきたが^{19, 20, 23）}，一方で現在の実地臨床との乖離も指摘されてきた。本邦での医療実態調査（PCS）において，外部照射では，Ⅰ・Ⅱ期で治療開始時から中央遮蔽を設置するスケジュールが適用されることは少ないこと，Ⅰ・Ⅱ期の6〜7 割で30Gy 以降に中央遮蔽が設置されていること，Ⅲ期で20Gy から中央遮蔽を設置するスケジュールがほとんど適用されていないことが観察された^17）。一方，HDR-ICBT では，おおむね取扱い規約に記載されたスケジュールで投与されていることが観察された^17）。

近年本邦において，根治的放射線治療単独およびCCRT の多施設共同臨床試験が行われた。まず腫瘍径4cm 未満のⅠ・Ⅱ期例を対象として，中央遮蔽を20Gy より設置しHDR-ICBT 24Gy/4 回を行う（放射線治療単独）治療スケジュールの安全性と有効性を検討する前方視的臨床試験（JAROG0401/JROSG04-2）が実施された。またⅢ・ⅣA 期に対して，中央遮蔽を30〜40Gy で設置しHDR-ICBT 18〜24Gy/3〜4 回にてCCRTを行う多施設共同第Ⅱ相試験（JGOG1066）が行われた。今後これらの試験の長期成績の公表が待たれるが，現時点でこれらの治療スケジュールは本邦の標準としてある程度のコンセンサスが得られているものと考えられる。以上より本ガイドラインでは，従来取扱い規約に記載されたスケジュール^22）に代えて，表3-1 のスケジュールを本邦での推奨治療スケジュールとして提示する。なお，中央遮蔽を設置する際には，骨盤リンパ節領域のCTV を遮蔽しないよう注意が必要である。

HDR：高線量率

＊：1回1.8〜2.0Gy，週5 回法で行う。画像にて転移が疑われるリンパ節，治療前に結節状に骨盤壁に達する子宮傍結合織に対しては，外部照射による追加（boost）6〜10Gy を検討する。

＃：1 回5〜6Gy，週1〜2 回法で行う。

⑤組織内照射

子宮傍結合織浸潤が著明な症例や，通常の腔内照射での局所制御が困難と考えられる症例に対しては，組織内照射が試みられることがある。少数例による比較的良好な成績が報告されているが^{24, 25）}，合併症が多いとの報告もある^24）。ある程度の侵襲を伴い手技の熟練を要するため，適用に際しては経験の豊富な施設で検討されることが望ましい。

総治療期間は治療成績に影響を与える重要な治療因子であることが示されている^26）。American Brachytherapy Society（ABS）は総治療期間を8 週間以内にとどめるように推奨しており^21），不要な休止を回避し可及的早期に治療を終了するよう考慮する必要がある。

放射線治療中の血色素濃度を一定以上に保持することが予後改善に重要であるとする報告があり^27），放射線治療を施行する期間中の貧血の有無にも配慮が必要とされる。

付記：強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy；IMRT）

通常の高エネルギーX 線を用いた腫瘍への線量集中性を高めた治療方法として開発された。逆方向治療計画（inverse plan）に基づき，空間的・時間的に不均一な放射線強度をもつビームを多方向から照射する。それにより，腫瘍形状に合致した線量分布を作成し，同時に危険臓器への線量軽減を可能とする。

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【背景・目的】

ⅠB1・ⅡA1 期に対する適切な治療法について検討した。

【解　説】

子宮頸癌ⅠB1・ⅡA1 期の主治療としては，症例の年齢，performance status（PS），合併症の有無などに応じて手術療法か放射線治療かを選択すべきである。日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会の2008 年度子宮頸癌患者年報^1）によると，11,968 例の子宮頸癌が報告され，ⅠB1 期1,550 例（14％），ⅡA 期331 例（3％）の1,881 例（17％）が報告されている。この報告には，ⅡA 期がⅡA1 期とⅡA2 期に細分類されていないものの，これら1,881 例に対する主治療として，1,608 例（86％）に手術療法が，257 例（14％）に放射線治療が選択されている。

1）手術療法

本邦では，一般的に広汎子宮全摘出術が根治術式として選択されている。本邦での広汎子宮全摘出術は1921 年に岡林により確立された術式^2）であるが，骨盤内の自律神経の損傷や腟壁短縮のため，排尿，排便，性機能などが障害され，術後QOL 低下の問題^3〜5）がある。そのため自律神経を温存する術式の改善^6〜8）が図られるとともに，術式の縮小も検討されている（CQ12 参照）。なお，付属器切除に関してはCQ13 を参照されたい。

術式の縮小に関しては，いくつかの報告があり，子宮頸癌ⅠB・ⅡA 期の症例を対象に，準広汎子宮全摘出術群と広汎子宮全摘出術群との2 群間での前方視的研究では，両群間の予後に有意差を認めないという報告^9）や，ⅠB 期の扁平上皮癌症例を対象とした検討で，腫瘍径2cm 以下の症例には脈管侵襲や子宮傍結合織内リンパ節に転移がなく，5年生存率が98％と高いという報告^10）もある。さらに，ⅠB1 期症例でリンパ節転移を認めない症例では子宮傍結合織浸潤は2％と低く，リンパ節転移を認めない症例に準広汎子宮全摘出術をした場合に5 年生存率が95％と高かったとする報告^11）もあり，これらのことから腫瘍径が2cm以下のⅠB1 期の症例では，術式の縮小の可能性も考えられる。

広汎子宮全摘出術の際の腟壁の切除については，顕微鏡レベルでの浸潤も考慮して，十分なsurgical margin を有する切除が望ましいが，個々の症例に応じて判断すべきである。広汎子宮全摘出術における切除検体の実測値については，腟壁切除の平均値が2cm 程度という報告^{4, 12）}がある。治癒的腟壁切除には十分なsurgical margin が必要であるが，一方で，過度の腟壁切除は性交障害や排尿障害を起こすことにもなるため^4〜6），症例によっては逆にある程度腟壁を残すという配慮も必要と考えられる。

2）放射線治療

前述のとおり本邦では，ⅠB・ⅡA 期の約90％の症例に対して主治療として手術が選択されているが，これには手術術式を改善工夫し積極的に手術療法を選択してきた本邦の歴史的な背景がある。米国NCCN やNCI の子宮頸癌に関するガイドライン^{13, 14）}では，ⅠB・ⅡA 期で腫瘍径4cm 以下の場合，放射線治療が手術と並列した治療オプションとして提示されている。ⅠB・ⅡA 期に対して手術療法と根治的放射線治療を比較する前方視的研究において，両群間の5 年無病生存率（ともに74％），5 年生存率（ともに83％）に有意差を認めず，grade2，3 の合併症が手術療法群に有意に多かったとする報告^15）がある。しかしこの試験では，手術群において不完全切除例および子宮傍結合織浸潤例が多く含まれており，術後照射も高頻度に行われた結果であることを考慮に入れなければならない。また合併症に関して，放射線治療と手術療法の比較で，長期QOL では両群間に有意差はないとの報告^16）もある。これらのことより根治的放射線治療は手術療法に劣るものではなく，並列した治療法として選択されうると考えられる。

3）センチネルリンパ節生検

子宮頸癌におけるセンチネルリンパ節同定は，骨盤リンパ節郭清による下肢リンパ浮腫を軽減する方法として注目されている。色素法，ラジオアイソトープ（RI）法，およびその併用が主に行われているが，現在本邦では限定的な施設で，その有効性が検証されている段階といえる。しかし，センチネルリンパ節同定の妥当性を検討した23 文献842 例の解析では，RI 法と色素法の併用法で検出率97％，感度92％，RI 法単独でも検出率88％，感度92％との成績が出されている^17）。また，多施設共同による妥当性検証試験でも，ⅠA1〜ⅣB 期の507 例の検討で検出率89％，感度77％であったが，腫瘍径2cm 以下の症例に限れば検出率94％（両側92％），感度91％と良好な成績が得られている^18）。有効性に関して引き続き検証が必要であり現状では標準治療とはいえないが，今後これを用いたナビゲーション手術が臨床応用されていく可能性があると思われる。

付記：広汎子宮頸部摘出術

妊孕性温存を希望する進行子宮頸癌症例に対する手術方法として広汎子宮頸部摘出術（radical trachelectomy）があり，この術式による治療成績などが1990 年代以降報告されている^{19, 20）}。この術式は，病変部分が存在する子宮頸部と子宮傍結合織を広汎子宮全摘出術と同じ切除範囲で摘出することで，根治性を保ちつつ子宮体部を温存する術式である。腟式の場合は，広汎子宮頸部摘出術に先立ち，腹腔鏡下で骨盤リンパ節郭清を行うのが一般的である。

広汎子宮頸部摘出術を行ううえで，妊孕性の温存を強く希望しており，かつ他に明らかな不妊要素がないことは基本条件である。その他の適格基準としては，①FIGO 進行期分類がⅠA2・ⅠB1 期で脈管侵襲がないこと，② FIGO 進行期分類がⅠA1 期で脈管侵襲のある場合，③腫瘍径が2cm 以下で画像所見にて頸管内に病変が限局していること，④明らかなリンパ節転移がないこと，⑤組織型が扁平上皮癌または腺癌であること—があげられる^21〜32）。腫瘍径については，2cm 以上では有意に再発率が高いとする報告^22）があるが，腫瘍径よりも内子宮口からの距離が重要であるとする報告^25）もある。また，2cm を超える腫瘍径に対しては腹式手術の適応としている報告^24）もあり，腫瘍径に関しては報告により適格基準が異なっている。

広汎子宮頸部摘出術が，従来の広汎子宮全摘出術と比較して同等以上の治療効果を有するかを証明した前方視的研究はない。しかし，後方視的解析では，腫瘍径が同等であれば広汎子宮頸部摘出術と全摘出術では治療成績が変わらないとする報告が多い^{27, 32）}。腟式手術と腹式手術を比較した場合，術後の合併症に関しては両者に有意差は認められなかったとする報告があるが^24），一般的に腹式手術の利点としては腟式手術に比較して子宮傍結合織を幅広く切除可能であること，手技を習得しやすいことがあげられる。一方，腟式手術は切除範囲が狭くなるものの，術後の腹腔内癒着が少なく妊孕性温存により適した術式といえる。本術式の合併症の一つに，子宮頸管の狭窄があげられる。その発生頻度は10〜15％と高く^27），ときに子宮留血症や月経困難症を生じる場合がある。さらに，子宮頸管の狭窄や子宮頸管粘液の減少が不妊症の原因となり，本術式後の妊娠には体外受精などの生殖補助医療が必要となる場合も多い^33）。

術後に妊娠した場合の予後についても事前に十分説明を行う必要がある。腟式広汎子宮頸部摘出術後の妊娠例256 例を検討した報告^27）では，1st trimester での分娩の割合は18％，2nd trimester では9％，3rd trimester では62％（うち32 週未満の出産は12％，37 週以降の出産は65％であった）。2nd trimester での分娩の割合は一般人口当たりの頻度の2 倍となっており，これは子宮頸管の短縮による羊膜絨毛膜炎・前期破水が第一の原因となっていた。妊娠中の管理については，腟や子宮頸管の感染に対するスクリーニング，予防的抗菌薬投与，可能な限りの安静を奨める報告があるが，一定の見解はなく，各施設での対応が異なっているのが現状である。

本邦でも，本術式は浸潤子宮頸癌症例に対する子宮温存治療の選択肢の一つとして行われているが^{21, 22）}，癌に対する根治性，術後管理，妊娠した場合の周産期管理などコンセンサスが得られていない面も多く，手術の適応については慎重な判断が必要である。また，分娩時期によっては高度な新生児管理が必要とされる場合もあるため，新生児科，産科の協力体制が得られる施設で手術を行うことが望ましい。

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【背景・目的】

切除可能なこのグループに対して，本邦では広汎子宮全摘出術を主体とした治療が選択されてきた。一方，海外からこのグループに対する同時化学放射線療法（CCRT）の有用性に関するエビデンスが発信され，標準治療の一つとして考えられつつある。ⅠB2・ⅡB2 期に対する適切な治療法について検討した。

【解　説】

日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会報告の2008 年度子宮頸癌患者年報^1）によると，ⅠB2 期449 例において主治療として手術が選択されたものは387 例（86％），放射線治療が選択されたものが54 例（12％）であった。ⅡA 期331 例については，ⅡA1・ⅡA2 期に細分類したデータはないが，主治療が手術であったのが216 例（65％），放射線治療は108 例（33％）と報告されている。以上のように，本邦においてこのグループに対しては手術療法を主体とした治療が選択されてきた。

ⅠB・ⅡA 期に対して手術療法と根治的放射線治療を比較するランダム化比較試験の 結果がイタリアより報告されている^2）。この試験では，手術群（±放射線治療）と根治的放射線治療群の比較において，5 年無病生存率（ともに74％），5 年生存率（ともに83％）に有意差を認めなかった。この結果より，ⅠB・ⅡA 期の主治療は手術あるいは放射線治療のいずれかと考えられる。このランダム化比較試験では腫瘍径によるサブグループ解析が行われた。5 年生存率/無病生存率は，腫瘍径4cm≧：手術87％/ 80％，放射線治療90％/ 82％（手術と放射線治療で有意差なし）；腫瘍径4cm ＜：手術70％/ 63％，放射線治療72％/ 57％（手術と放射線治療で有意差なし），と腫瘍径4cm を超えるといずれの主治療でも予後が不良であることが示された^2）。同様の結果は多くの後方視的解析でも示されており，腫瘍径4cm を超える場合（ⅠB2・ⅡA2 期）には主治療に加えた何らかの補助療法を検討する必要がある。米国NCCN の子宮頸癌に関するガイドラインでは，ⅠB2・ⅡA 期（＞ 4cm）に対する治療法として，CCRT，広汎子宮全摘出術（±術後照射，術後CCRT），CCRT 後＋adjuvant hysterectomyが提示されている^3）。

米国における複数のランダム化比較試験にてCCRT が放射線治療単独と比較して有意に死亡のリスクを減じることが示され^4〜6），長期観察後も有効性と安全性が確認された^{7, 8）}。RTOG90-01 ではⅠB・ⅡA 期（＞ 5cm）も対象となり，臨床病期によるサブグループ解析が行われた^{4, 7）}。その結果，CCRT による予後改善効果はⅢ・ⅣA 期と比較してⅠ・Ⅱ期においてより大きいことが示された^{4, 7）}。同様の所見はメタアナリシスにても示されている^{9, 10）}。以上より，ⅠB2・ⅡA2 期においてCCRT は推奨される標準治療の一つと考えられる。本邦では，CCRT の標準化学療法とされるシスプラチン40 mg/m²，weekly，5〜6 週投与が日本人女性に対しても安全に投与可能かどうかが問題とされてきた。Ⅲ・ⅣA 期を対象にしたCCRT の多施設共同第Ⅱ相試験（JGOG1066）が行われ，本レジメンの日本人における認容性が探索的に検討された。結果はまだ公表されていないが，本試験により日本人女性での安全性が確認されれば，本邦においてもCCRT は第一選択として適用可能と考えられる。今後ⅠB2・ⅡA2 期に対するCCRT の有効性に関するエビデンスの集積が期待される。CCRT における放射線治療方法は，照射範囲（target volume），線量，照射方法など，放射線治療単独の場合に準じるものとする（本章総説「子宮頸癌の根治的放射線治療」の項参照）。

本邦では，腫瘍径の大きなⅠB・ⅡA 期（ⅠB2・ⅡA2 期）に対しては，広汎子宮全摘出術が広く行われてきた。手術の利点として，特に若年者について卵巣移動術などにより卵巣温存が可能であることがあげられる。一方，ⅠB2・ⅡA2 期に広汎子宮全摘出術を行った場合，術後に補助療法が必要となる可能性が高い。広汎子宮全摘出術が行われたⅠB2 期症例について米国GOG（Gynecologic Oncology Group）の術後補助療法適応の基準（intermediate-high risk）を適用した場合，88％は術後補助療法が必要と判定されたとの後方視的研究結果がある^11）。補助療法として術後照射を行うと晩期合併症を増す可能性がある。前述したランダム化比較試験でも手術が行われた4cmを超える症例55例中46 例で術後照射が行われていた^2）。術後照射を行った症例の2〜3 度の晩期合併症は29％と，放射線治療単独例（16％）と比較して高率であった^2）。術後CCRT と術後照射を比較するランダム化比較試験にて，術後CCRT 群の予後が有意に良好であることが示された^12）。術後照射としてCCRT を適用した場合にはさらに晩期有害事象の頻度が高まることが危惧されるが，晩期合併症に関するデータは不十分である。手術後の化学療法（adjuvant chemotherapy）に関する後方視的研究がある^13）。現在，その安全性と有効性を探索的に検討するために，多施設共同第Ⅱ相試験が予定されている（CQ16 参照）。

CCRT 後手術（単純子宮全摘出術）が放射線治療後手術と比較して予後を改善することが米国ランダム化比較試験にて示され^14），その後の長期観察結果でも確認された^15）。しかし，ランダム化比較試験がこの1 件のみであること，その意義に関して異論が少なくないこと，患者の負担が大きいことなどより，選択肢としての順位は低いと考えられる。

治療の選択にあたり，治療後のQOL の検討は重要である。Hsu らはⅠB・ⅡA 期について，手術と根治的放射線治療が行われた後の晩期合併症とQOL に関する検討を行っている^16）。手術群では尿路系，放射線治療群では腸管系の晩期合併症の頻度が有意に高いことが示されたが，両者に治療後のQOL の大きな差は認められず，性機能に関しても差はないとされた。治療後のQOL については，年齢などの患者背景，術式，放射線治療方法（特に線量）が大きく影響すると考えられ，本邦におけるデータを独自に収集しエビデンスを得る必要がある。

本邦では，病理組織型は重要な予後因子の一つと認識され，主治療および補助療法の選択など，治療方針を決定するうえで重要な因子と考えられている。一方米国では，腺癌と扁平上皮癌とで治療方針を明確に分けておらず，米国NCCN の子宮頸癌に関するガイドラインでも独立した記載はない^3）。

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【背景・目的】

これまで本邦と欧米では，子宮頸癌に対する治療戦略が大きく異なってきた。ⅡB 期に対しても，本邦では約半数の症例に対して広汎子宮全摘出術が現在，多くの施設で行われている。一方，欧米ではⅡB 期に対しては放射線治療が主治療として選択されることが多い。ⅡB 期に対する適切な治療法とその選択について検討した。

【解　説】

子宮頸癌ⅡB 期に対する治療法は国や医療施設により異なっている。日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会の2008 年度子宮頸癌患者年報では，ⅡB 期903 例のうち手術を施行せず放射線治療単独あるいは放射線治療と化学療法の併用で治療した症例は456 例（50％）であり^1），2003年度（37％）^2）に比べて放射線治療を主治療とした割合は増加している。一方，手術あるいは放射線に加えて，化学療法を含む他の治療を行った症例は620 例（69％）であり，ⅡB 期症例では多くの症例に初期治療として集学的治療が行われている。

このように，本邦では現在でも約半数のⅡB 期症例に対して手術を含む治療法が選択されている。一方，米国NCCN やNCI の子宮頸癌に関するガイドラインでは，ⅡB 期に対しては手術という選択肢は示されておらず，ⅡB 期症例に対してはCCRT が推奨されている^{3, 4）}。これまでⅡB 期を対象にして手術療法と根治的放射線治療を比較したランダム化比較試験はない。ⅡB 期では，9 割近くの症例に対して本邦でも術後に補助療法が施行されている。補助療法として術後照射やCCRT を行った場合には，晩期有害事象が増える可能性があり，米国では，はじめから根治的CCRT の適用が考慮されているものと考えられる。

一般に，手術療法（広汎子宮全摘出術）と放射線治療を比較した場合，手術療法のメリットは，病理組織学的所見に基づいた正確な術後進行期の決定が可能であり，その後の治療において症例ごとの個別化が可能であること，放射線抵抗性の癌でも治療可能であること，若年者では卵巣の移動術などで卵巣機能の温存が可能であること（CQ13 参照），術後照射を避けられた場合には比較的晩期有害事象が少ないことである。放射線治療のメリットは，侵襲が少なく高齢者や合併症をもつ症例においても比較的安全に施行し得ること，広汎な腟浸潤症例で腟切除による排尿障害を避け得ることである。現時点では，手術療法あるいは放射線治療のいずれを選択するかは，年齢，PS，合併症の有無などをもとに，術後補助療法の必要性と影響も考慮しつつ決定されるべきである。術後補助療法としては，放射線治療，CCRT，化学療法が考えられる。Ⅰ・ⅡA 期の高リスク症例の術後補助療法としては放射線治療単独よりもCCRT が優れているとの報告がある^5）。ⅡB 期術後症例における，それぞれの位置づけはいまだ明確ではなく，治療成績や治療後合併症を考慮しつつ術後再発リスクに基づいて選択されるべきである（「ⅠB 期とⅡ期の術後補助療法」総説参照）。

子宮頸癌ⅡB 期症例に対する術式に関しては，いわゆる準広汎子宮全摘出術ではなく，十分な切除範囲が得られる広汎子宮全摘出術が奨められる。広汎子宮全摘出術の際の治癒的腟壁切除には，十分なsurgical margin を有する切除が望ましいが，一方で，過度の腟壁切除は性交障害や排尿障害を起こすため^{6, 7）}，症例によって配慮が必要である。ⅡB 期症例における骨盤リンパ節転移率は35〜45％とされており^8），リンパ節郭清は術後再発リスク評価のためにも重要である。ⅡB 期症例は一般に骨盤神経温存術の適応となりにくいが，術前診断でⅡB 期であっても術後病理組織学的診断で子宮傍結合織浸潤を認めるのは約半数であり^{8, 9）}，症例によっては術中の所見を考慮しつつ骨盤神経の温存を図れる可能性もある^{10, 11）}。ただし，そのために根治性が損なわれてはならないことはいうまでもない。ⅡB 期症例に対して根治手術前に化学療法，放射線治療，あるいはCCRT を行うことにより予後が改善するかどうかはまだ明らかではない（CQ11 参照）。近年，骨盤リンパ節転移がみられないⅡB 期症例に対してCCRT 後に子宮全摘出術を行う試みがある^{12, 13）}。

ⅡB 期症例に対する非手術療法としては，多くのエビデンスから放射線治療単独よりも，CCRT が推奨される^{3, 4）}。本邦におけるCCRT の認容性および晩期有害事象増強の有無については，近年，Ⅲ・ⅣA 期を対象にしたCCRT の多施設共同第Ⅱ相試験（JGOG1066）が行われており，晩期有害事象増強の有無も含めて明らかになることが期待される。

【参考文献】

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【背景・目的】

Ⅰ・Ⅱ期のなかでも特に予後の悪いⅠB 期bulky からⅡB 期において術前化学療法（NAC）による予後改善効果が期待されている。また，NAC により腫瘍の縮小を図ることで縮小手術の可能性も期待されている。

現時点においてⅠ・Ⅱ期の予後の改善にNAC が貢献するか否かを検討した。

【解　説】

NAC の理論的背景は次のようにまとめられる。①腫瘍のサイズを縮小することにより，手術の根治性や安全性が向上し，手術適応症例の拡大が期待できる，②微小な転移病巣に対する効果により遠隔転移の抑制が期待できる。

また，主治療である手術，放射線治療の前に抗がん剤を投与することは次のような点で有利であると考えられる。①手術や放射線治療による腫瘍への血流障害がまだない，②放射線治療による骨髄障害を受けておらず，造血機能が良好な状態にある。

一方，NAC に伴う不利益として次のような点が考えられる。①NAC が奏効しなかった場合には主治療開始前に腫瘍の進展を許す可能性がある，②手術療法の施行が困難となった場合には放射線治療が選択される場合が多いが，放射線治療の前に行われた化学療法が局所制御や生存に関して不利に働く可能性がある（CQ22 参照），③化学療法による貧血のため自己血貯血ができなくなったり，術中・術後に輸血が必要となる可能性が高くなる。

近年報告されたNAC＋手術療法に関するランダム化比較試験（RCT）を表3-2 に示した。NAC＋手術療法と手術療法（放射線治療を追加した研究も含む）との比較をした研究として，まず，Sardi らによる4 群（NAC＋手術＋放射線治療，手術＋放射線治療，放射線治療単独，NAC＋放射線治療）の比較試験があげられる^1）。その報告のなかでNAC＋手術＋放射線治療群（7 年生存率：65％）において，手術＋放射線治療群（7 年生存率：41％）および放射線治療単独群（7 年生存率：48％）に比べて有意な生存率の改善が認められた。しかし，この試験では特に手術＋放射線治療群における生存率が非常に低く，適切な手術が行われたかどうかに疑問が残る。Serur らによるⅠB 期に関する後方視的検討では，NAC＋手術の群において手術療法単独群に比較し5年生存率の改善を認めたが有意なものではなかった（80％対69％）^2）。また，Napolitano らのⅠB〜ⅢB 期を対象にしたRCT｛NAC＋手術（＋放射線治療）対 手術（＋放射線治療）｝では，サブグループ解析においてⅠB・ⅡA 期症例の5 年無病生存率についてのみNAC による有意な改善が認められた（77％対64％）。しかし，ⅠB・ⅡA 期症例の5 年生存率（79％対73％）の改善，ⅡB 期以上の症例の5 年生存率（69％対64％）および5年無病生存率（56％対57％）の改善は認めなかった^3）。さらに，最近報告されたEddy らによるⅠB2 期を対象としたRCT（GOG144 試験）｛NAC＋手術（＋放射線治療）対 手術（＋放射線治療）｝の検討においてもNAC による予後改善効果は認められず^4），Chen らのⅠB2 〜ⅡB 期（腫瘍径4cm を超える）を対象にしたRCT｛NAC＋手術（＋放射線治療）対 手術（＋放射線治療）｝でも多変量解析の結果，NAC による予後改善効果は認められなかった^5）。一方，Cai らのⅠB 期を対象にしたRCT｛NAC＋手術（＋放射線治療）対 手術（＋放射線治療）｝では，サブグループ解析においてⅠB2 期の5 年生存率と生存期間の中央値で，NAC による有意な改善がともに認められた（5 年生存率：85％対76％，生存期間：83 カ月対55 カ月）^6）。

S：surgery, RT：radiotherapy, NAC：neoadjuvant chemotherapy

NAC＋手術療法と放射線治療との比較では，Ⅰ・Ⅱ期（一部Ⅲ期）を対象としたNAC＋手術と放射線治療単独を比較した5 つのRCT からのメタアナリシスが報告されている^7）。それによると，872 例と症例数が少ないものの5年生存率および5年無病生存率についてハザード比0.65，0.68 とNAC＋手術の群で有意な予後改善効果が示された。しかし，この研究は比較の対照を放射線治療単独に設定しており，同時化学放射線療法（CCRT）との比較は行われていない。その他に，NAC＋手術と放射線治療を比較したRCT としてBenedetti およびSardi らの報告がある^{8, 9）}。これら2 つの報告でⅠ・Ⅱ期症例のNAC＋手術による予後の改善が示された。特にBenedetti らは，ⅠB2 〜ⅡB 期のbulky な子宮頸癌に限定したサブグループ解析で5 年生存率および5 年無病生存率（65％対46％および60％対47％）の改善を報告している。この研究は，他の研究と比較し症例数が多くまた比較的よくデザインされた多施設共同研究であることより，サブグループ解析のデータではあるが注目に値する。しかし，ほぼ同様の症例を対象としたChang らの研究ではNAC の有用性は否定されており，結論は一致していない^10）。

一方，本邦からの報告としてⅠB2〜ⅡA2 期を対象としたシスプラチンとブレオマイシンの動注によるNAC 後の手術と放射線治療単独を比較した臨床試験がある^11）。その結果，NAC が奏効した18 例の3 年生存率が86％，NAC 後に放射線治療を行った7 例では43％，放射線治療単独では50％であり，NACが奏効し手術が施行できた症例に限り予後の改善を認めた。全体としては放射線治療単独と比較しNAC による予後の改善は認めなかったと結論づけている。

数少ないCCRT との比較では，RCT ではないもののGonzalez らによるシスプラチンおよびゲムシタビンによるNAC＋手術とシスプラチン併用の放射線治療の比較がある。それぞれ28 カ月および24 カ月の経過観察期間で同等の生存率だったと報告している^12）。また後方視的研究ではあるが，ⅠB2 期を対象とした先行治療としての手術，NAC，CCRT の3 つの治療法の比較研究（KGOG1005 試験）では，手術先行群が最も良好であったと報告されている^13）。

このようにNAC＋手術療法と放射線治療単独との比較では前者の有用性が示されているが，手術療法単独あるいはCCRT との比較ではその有用性は示されていない。ところで，NAC＋手術療法の適応としてHaung らはNAC を受けたⅠB・ⅡA 期症例における予後因子の検討から35 歳以上の症例で，腫瘍径5cm 以上のbulky tumor が適切と報告している^14）。また，Benedetti らはⅠB2 〜ⅢB 期の子宮頸癌もNAC の適応であると報告している^8）。

一方，本邦の多施設臨床試験グループである日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）より， ⅠB2・ⅡA2 期およびⅡB 期を対象に行われたBOMP 療法（ブレオマイシン＋ビンクリスチン＋マイトマイシンC＋シスプラチン）4 コースによるNAC＋広汎子宮全摘出術±放射線治療 対 標準治療（広汎子宮全摘出術＋放射線治療）のRCT の中間解析が報告された（JCOG0102 試験）^15）。それにより，「NAC を行っても，生存期間が標準治療に有意に勝る可能性は極めて少なく，手術合併症の明らかな減少も示されていない」という結果が示され，試験の無効中止が決定された。本試験で行われたBOMP 療法の奏効率が期待より低かったこと，4 コースというかなり過重なNAC が義務づけられていたことなど，いくつかの問題点も指摘されている。この1 つのRCT の結果がNAC＋手術療法全般の有用性を完全に否定するものではない。しかし，シスプラチンを用いた化学療法によるNAC を行い，本邦で標準的に行われている手術療法と比較した初めてのRCT として重視すべき結果といえる。さらに婦人科悪性腫瘍研究機構（JGOG）では，腫瘍縮小効果をプライマリーエンドポイントとした「子宮頸癌（扁平上皮癌）ⅠB2・Ⅱ期を対象とした術前化学療法イリノテカン+ ネダプラチン第Ⅱ相試験（JGOG1065 試験）」の症例集積がすでに終了し，その研究成果が待たれる。

以上より，侵襲を伴うNAC＋手術療法が手術療法単独あるいはCCRT を上回るエビデンスはいまだ示されていない。しかし一般診療においては，腫瘍の拡がりや大きさによってはNAC による治療が考慮されてもよいと考えられる。

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14） Huang HJ, Chang TC, Hong JH, Tseng CJ, Chou HH, Huang KG, et al. Prognostic value of age and histologic type in neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery for bulky（＞/＝ 4cm） stage ⅠB and ⅡA cervical carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003；13：204-11（レベルⅢ）

15） Katsumata N, Yoshikawa H, Hirakawa T, Saito T, Kuzuya K, Fujii T, et al. Phase Ⅲ randomized trial of neoadjuvant chemotherapy（NAC）followed by radical hysterectomy（RH）versus RH for bulky stage Ⅰ/Ⅱ cervical cancer（JCOG 0102）. Proc ASCO（Pt 1） 2006；24：18S（5013）（レベルⅡ）

16） Sardi J, Giaroli A, Sananes C, Rueda NG, Vighi S, Ferreira M, et al. Randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage ⅢB squamous carcinoma cervix uteri：an unexpected therapeutic management. Int J Gynecol Cancer 1996；6：85-93（レベルⅡ）

【背景・目的】

広汎子宮全摘出術における骨盤神経温存の有用性について検討した。

【解　説】

膀胱機能障害は広汎子宮全摘出術の代表的な術後合併症の一つである。その多くは一過性のものであるが，ときには永続的な排尿障害をきたし患者のQOL を著しく損なうことがある。骨盤神経温存術が提唱^1）されて以来，多くの議論と改良を重ねて現在に至っており，その有用性を示した報告^2〜7）は多い。骨盤神経温存術の標準化のための解剖学的知見や詳細な技術の呈示に関する報告も増えている^{6, 8, 9）}。

ⅠB・ⅡA 期を対象とすることが一般的であるが，ⅡB 期を含む報告もある^{3, 5, 7）}。予後の不良な腺癌に関しては適応から除外されることもあるが，そのエビデンスは明らかではない。適応は明確ではないが，根治性を損なわない範囲内で本術式を選択するべきである。

骨盤神経温存に関するいくつかの後方視的研究によると，骨盤神経を温存した症例の予後は日本産科婦人科学会により集計された治療成績と比較して劣ることはない，ということで結果は一致している^3）。また，従来の広汎子宮全摘出術と骨盤神経温存術を比較し，骨盤神経温存は無病生存期間に影響を与えないという報告もある^10）。しかし，根治性や予後に関しては十分明らかではなく，よくコントロールされた前方視的臨床試験が必要と考えられている^{7, 11）}。

骨盤神経温存例の排尿機能は，自尿開始時期や残尿量測定のほか^4〜7），膀胱内圧曲線や尿流量曲線などの尿流動態検査^12），術中の電気生理学的検査^{13, 14）}など，いずれにおいても非温存例に比較して有意に良好な結果が示されている。また，QOL 調査においても骨盤神経温存例では術後のQOL，排尿・排便機能，性機能が良好である結果が示されている^{15, 16）}。

【参考文献】

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11） Raspagliesi F, Ditto A, Hanozel F, Martinelli F, Solima E, Zanaboni F, et al. Nervesparing radical hysterectomy in cervical cancer：evolution of concepts. Gynecol Oncol 2007；107：S119-21（レベルⅣ）

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【背景・目的】

広汎子宮全摘出術における卵巣温存の意義と根治性との関連性について検討した。

【解　説】

広汎子宮全摘出術に伴う卵巣摘出や術後の放射線治療による卵巣機能の廃絶は患者にとって深刻な問題である。卵巣摘出がもたらす影響としては，卵巣欠落症状の出現，骨塩量の低下，心血管系への悪影響など，身体面での影響が大きく，また精神面での影響も無視できず，術後のQOL を維持するためには卵巣の温存が望ましい。

卵巣温存例と摘出例の生存率に有意差は認められておらず，根治性を損なうことはないとされている^1）。組織型別に転移率をみた場合，扁平上皮癌0〜0.5％，腺癌2 〜14％と後者に有意に高率である^2〜6）。また臨床進行期別にみると扁平上皮癌ではⅠB期0 ^7）〜 0.5％^4），ⅡB 期0. 6 ^8）〜 2. 2％^6），一方腺癌ではⅠB 期1.7 ^4）〜 3.8％^6），ⅡB 期9.9 ^6）〜 16. 2％^8）と報告されている。すなわち腺癌はⅠB 期においても卵巣転移が高率であるが，扁平上皮癌においてもⅡB 期では高率に卵巣転移が確認されている。また，ⅠA2 期からⅡA 期の早期子宮頸癌を対象とした多数例の解析結果では，腫瘍径4cm を超えると有意に卵巣転移が増加し，腫瘍径は組織型とともに有意な卵巣転移規定因子であることが確認されている^8）。サイズの大きな腫瘍に関しては卵巣の温存は慎重に行うべきである。卵巣転移の危険因子として，組織型以外に，年齢，子宮傍結合織浸潤，子宮体部への進展，脈管侵襲などもあげられており^{5, 7）}，卵巣温存に際してはこれらの点も考慮すべきである。

温存にあたっては，卵巣に腫瘍病変や転移病変が存在しないことが必要である。術中に組織学的な確認をしておくことが望ましいが，術中迅速診断の臨床的意義については意見の一致をみていない^9）。

卵巣を温存する場合，術後の放射線治療による被曝を避けるため，照射野外に移動固定を行う必要がある。移動先としては傍結腸溝（上行結腸や下行結腸の外側）^{10, 11）}や腹部の皮下組織^10）がある。腹部皮下組織への移動固定は排卵時に腫脹や疼痛を生じることがある。移動後の卵巣機能についてはおおむね良好とされている^12）が，後療法の影響も大きい。放射線照射による卵巣機能維持率（平均観察期間）は，41％（43 カ月）^13），50％（24カ月）^14），71％（35 カ月）^15）と報告されている。照射野外に卵巣を固定したとしても，散乱線の影響を考慮して，照射野からある程度の距離をおいて固定すべきである。移動した卵巣への照射量が3Gy 以下ならば90％の症例で卵巣機能の維持が可能^14）とされており，そのためには腸骨稜より頭側に卵巣を固定することが望ましい。実際には照射野から4cm以上離れた部位に固定する必要があると考えられている^16）。また，後療法により卵巣機能が低下した場合，ホルモン補助療法は子宮頸癌再発のリスクを上昇さ せないこと^17）が報告されている。

なお，温存卵巣への再発転移の報告^18〜20）もあるので，術後は，骨盤内のみならず移動温存した卵巣も含めた再発管理が要求される。

【参考文献】

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【背景・目的】

Ⅰ・Ⅱ期に対する広汎子宮全摘出術の際に，傍大動脈リンパ節郭清を追加する適応について検討した。

【解　説】

傍大動脈リンパ節転移は子宮頸癌の遠隔転移の一つであり，重要な予後因子と考えられている^1〜4）。その診断的な有用性から，海外では根治的放射線治療の際，特にⅡB 期以降の進行症例においても，進行期診断を目的とした傍大動脈リンパ節生検が一般的に行われている^4〜7）。

しかし，傍大動脈リンパ節郭清を追加することで治療成績が改善するという，治療的な有効性を証明したランダム化比較試験はなく，広汎子宮全摘出術に加えた傍大動脈リンパ節郭清，特に再発予防や治療成績改善を目的とした郭清は行われていない。これらを考慮すると，ⅠB・Ⅱ期に対する傍大動脈リンパ節生検の適応は，手術前の画像所見や術中の触診で有意に腫大したリンパ節を確認した場合など，診断的意義が大きいことに加えて，QOL の改善などの治療効果が期待される例などに限定され，無意味な拡大手術により侵襲を増やしてQOL を害するのは望ましくないと考えられる。

文献によると，ⅠB 期での傍大動脈リンパ節転移率は2％，ⅡB 期は7％で，骨盤リンパ節に多発転移する症例や，総腸骨リンパ節転移を有する症例で頻度が高い^8）。また，傍大動脈リンパ節への単独転移は極めて稀で，通常骨盤リンパ節転移を伴い，下腸間膜動脈より下部のリンパ節に転移を認めなかった場合，上部リンパ節には転移は存在しないと報告されている^{2, 8, 9）}。

【参考文献】

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【背景・目的】

浸潤腺癌は扁平上皮癌に比べて予後不良で放射線感受性も低いと考えられている。ⅠB・Ⅱ期の浸潤腺癌に対する適切な治療法について検討した。

【解　説】

子宮頸部腺癌に関して手術と根治的放射線治療を比較するデザインのランダム化比較試験はないが，ⅠB・ⅡA 期を対象としたランダム化比較試験のサブグループ解析において，腺癌では手術群の予後（生存，無病生存）が有意に良好であったことが示された^1）。Ⅰ・Ⅱ期に対しては，手術療法のほうが根治的放射線治療よりも予後が良好である^2）とする後方視的研究の結果が報告されている^3）。以上より，Ⅰ・Ⅱ期に対しては原則として手術療法を推奨する。ただし腫瘍径3cm 未満の小さな腺癌に対しては放射線治療を主治療としても予後良好であるとの報告^{4, 5）}もあり，高齢や内科合併症などのために手術施行が困難な症例に対しては，根治的放射線治療の適用も考慮される｡

米国NCCN やNCI の子宮頸癌に関するガイドライン，米国産婦人科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists；ACOG）のPractice Bulletin においては，根治的放射線治療の適応に関し，組織型を考慮した記載はみられない^6〜8）が腺癌でも扁平上皮癌の場合と同様に，Ⅰ・Ⅱ期で腫瘍径の大きい例，Ⅲ期以上の局所進行例に対してはCCRT の適用が考慮される｡しかし，腺癌に対するCCRT のデータは十分蓄積されておらず，現時点でその有効性や最適な薬剤などに言及するまでには至っていない。

【参考文献】

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6） Cervical Cancer Guideline（Version 1. 2010）. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ガイドライン）
http://www.nccn.org/default.aspx

7） Cervical Cancer（PDQ^®）：Treatment, Health Professional Version. National Cancer Institute.（ガイドライン）
http://www.nccn.org/default.aspx

8） Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. ACOG Practice Bulletin No 35, May 2002（ガイドライン）