がん診療ガイドライン.

再発癌に対する治療戦略は，再発部位（局所再発か遠隔再発か），前治療としての放射線治療の有無，年齢や全身状態などにより大きく異なるので個別化が重要となる。また，不完全手術例で癌の残存が明らかな症例の治療は残存再発例の放射線治療として，本章の対象と同様の治療が推奨されると考えてよい^1〜3）。

一般的には，放射線治療が行われていない場合の骨盤内再発例や孤立性の照射野外の局在性再発では放射線治療が主たる選択肢となる^2〜4）。特に，傍大動脈リンパ節転移に対しては一定の救済治療の有効性が報告されている^5）。肺・脳・骨転移などでは，転移部位・個数・患者背景により，化学療法・手術・放射線治療を個別に検討する必要がある^6〜10）。孤立性の遠隔転移や局所再発などに対して手術療法を施行する場合，合併症も考慮し，適応は慎重に考慮すべきである^11〜13）。

放射線治療が行われている場合の照射野内の再発や，多臓器への転移には化学療法が選択肢となるが，放射線照射後の再発例では化学療法の奏効率は低く，放射線治療後の再発例は予後不良とされている^14〜16）。

孤立性の遠隔転移や照射野外の局所再発などには手術療法・放射線治療も考慮される。

放射線治療や化学療法の効果，全身状態，あるいは癌の拡がりなどを総合的に考え，緩和医療を考慮する場合もある。骨転移の緩和医療には，鎮痛薬の使用，放射線治療が推奨されるが^10），最近ではビスフォスフォネート製剤や塩化ストロンチウム（⁸⁹ Sr）に一定の有効性が認められている^17〜19）。

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CQ 26 　 前治療として放射線治療が施行されていない場合，骨盤内に限局した再発に対して推奨される治療は？

【背景・目的】

放射線治療が施行されていない場合の骨盤内再発に対する治療法の選択と予後について検討した。

【解　説】

1）放射線治療

術後の骨盤内再発で放射線治療が施行されていない場合には，放射線治療（外部照射単独あるいは腔内照射との併用）により33〜74％の5 年生存率が得られる^1〜4）。なかでも腟壁限局例，腟断端の中央再発例や腫瘍サイズの比較的小さな再発（3cm 以下）では良好な局所制御率と無病生存率が得られている^1〜3）。組織内照射に関しては少数例の後方視的な報告にとどまるものの，比較的良好な成績が報告されている^{5, 6）}。合併症が多いとも報告されているため^6），治療法の選択肢の一つとする場合，経験豊富な施設での実施が望ましい。

2）同時化学放射線療法（CCRT）

CCRT を用いた第Ⅱ相試験の成績からは，historical control としての放射線治療単独の成績と同等あるいはやや良好な奏効率と無病生存率が示されているが^7〜10），CCRT の優位性を証明するランダム化比較試験はない。しかし，ⅠB2〜ⅣA 期の子宮頸癌に対する初回治療として放射線治療単独とCCRT を比較したランダム化比較試験の成績から，CCRT の優位性（CQ20 参照）が示されていることを加味すると，放射線治療未施行の骨盤内再発に対してもシスプラチンを含むレジメンでのCCRT も選択肢の一つと考えられる。癌細胞が周囲臓器に浸潤している場合には，膀胱腟瘻や直腸腟瘻とそれに伴う感染などの合併症に注意を要する^10）。

3）その他

腟断端の中央再発例で膀胱腟瘻や直腸腟瘻などの瘻孔を形成している例などに対しては手術療法も考慮される。しかし，骨盤中央再発例に対する骨盤除臓術の報告は，主として放射線治療後に病巣のコントロールができない再発例に対するもので，術後合併症（感染，吻合部縫合不全・狭窄，腸閉塞など）の頻度も高いことから，適応を慎重に検討すべきである^11）。

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CQ 27 　 照射野内再発に対して推奨される治療は？

【背景・目的】

難治性とされる照射野内再発に対する治療法の選択と予後および合併症について検討した。

【解　説】

1）症状緩和を目的とした化学療法，緩和医療

放射線照射歴のある局所再発に対しては，後述する骨盤除臓術などの手術療法や放射線再照射が行われることがある。しかし，病巣の根絶は困難なことも多く，手術侵襲および合併症とQOL 低下が著しい場合もあるため，得失を十分に検討するとともに，施設の実施可能性にも配慮する必要がある。症状緩和によるQOL 向上を目的とした化学療法も考慮されるが，照射野内再発に対する化学療法の奏効率は30〜33％と，照射野外再発の奏効率が60〜75％であるのに比較して低いと報告されている^1〜3）。このようなことから化学療法を選択する場合でも，best supportive care（BSC）も重要な選択肢としながらインフォームドコンセントを得る必要がある（CQ29 参照）。

手術療法と放射線再照射について以下に詳述する。

2）手術療法および放射線治療

①手術療法

（1）骨盤除臓術（pelvic exenteration）

骨盤内局所再発，特に腟断端の中央再発例に対する骨盤除臓術の治療成績は，5 年生存率が37〜66％と報告されており，最も長期生存が期待できる治療法の一つである^4〜7）。骨盤除臓術を施行した症例の解析からは，腫瘍径が小さい例（3cm以下），骨盤壁に達しない中央再発例，初回治療後の無病期間が2 年以上の例，完全切除可能であった例は予後良好とされ^4〜7），これらの因子を満たす症例が本術式の良い適応となる。また，vesicovaginal space やrectovaginal space に限局した再発巣に対しては，それぞれ前方骨盤除臓術（anterior pelvic exenteration）あるいは後方骨盤除臓術（posterior pelvic exenteration）を適応してもよい。

骨盤除臓術を施行した症例では，心血管系，呼吸器系，尿路系，消化器系などの合併症の頻度が45〜65％とされ，周術期死亡率も2〜14％と比較的高い^4〜9）。術式や周術期管理の改良・向上，種々の再建法（尿路，腟，骨盤底）の工夫，腹腔鏡下手術の導入^10），リハビリテーションプログラムの充実化などにより，合併症の発生率も死亡率も近年低下してきたとはいえ，その適応に関しては各施設で十分に検討する必要があろう。各科との連携，患者や家族への十分なインフォームドコンセント，社会心理学的あるいは精神心理学的なカウンセリングなどが不可欠である。

（2）（広汎）子宮全摘出術

放射線治療後の局所再発で，遠隔転移がなく骨盤壁への浸潤がない症例に対して広汎子宮全摘出術が試みられている。5 年生存率は49〜72％と比較的良好であるが，重篤な術後合併症も40％以上と高率に認められており^{11, 12）}，骨盤除臓術よりは非侵襲的ではあるものの，術前の十分なインフォームドコンセントが必要である。また，骨盤リンパ節郭清を行わず単純子宮全摘出術だけでも良好な成績が報告されており，腸管や尿路の重篤な合併症も14％と低く，症例によっては有用な方法となる可能性がある^13）。

（3）laterally extended endopelvic resection（LEER）

側方断端から骨盤壁にかけての再発例は骨盤除臓術の適応にならず予後不良とされてきた。しかし最近，内腸骨血管系，内閉鎖筋，尾骨筋，腸骨尾骨筋および恥骨尾骨筋を含めより広範囲に切除するlaterally extended endopelvic resection（LEER）により，あるいはそれに組織内照射を併用したcombined operative and radiotherapeutic treatment（CORT）により，5 年生存率がそれぞれ44％および46％と報告されている^{14, 15）}。しかし，その適応に関しては骨盤除臓術以上に厳格な基準と評価が要求され，まだ一般には受け入れられていない。

②再度の放射線治療

照射野内再発に対する治療法として，放射線再照射は第一選択とはならない。外部照射単独および腔内や組織内照射単独あるいは併用により，64〜92％の局所制御率^{16, 17）}と4〜40％の5 年生存率が報告^17〜20）されているが，尿路系，消化器系の副障害の頻度も38〜66％と高率^{16, 18, 20）}である。合併症などの医学的理由により骨盤除臓術が不可能な症例で，腟壁限局例や腟断端の中央再発例あるいは腫瘍サイズの比較的小さな再発例や無病期間が5 年以上の晩期再発例に対しては，組織内照射を主体とした治療が選択肢になるとの報告^18〜21）がある。しかし，対象症例が限定され治療にある程度の侵襲を伴い，熟練した手技が必要とされるため，組織内照射を治療選択肢の一つとして考慮する場合，治療症例数の多い施設での検討が必要である。また，緩和医療として用いる場合にも，適応に関して十分な検討が必要である。

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CQ 28 　 照射野外再発，あるいは放射線治療を施行していない場合の骨盤外再発に対して推奨される治療は？

【背景・目的】

照射野外あるいは骨盤外再発で代表的な傍大動脈リンパ節，脳，骨，肺転移に対する治療法について検討した。

【解　説】

1）傍大動脈リンパ節転移

本邦における傍大動脈リンパ節の孤発転移84 例の後方視的調査で，放射線治療＋/−化学療法を行った結果，5 年生存率が31％であったと報告されている^1）。また，同時化学放射線療法（CCRT）の少数例の後方視的報告が散見され比較的良好な中長期成績の報告^{2, 3）}があるが，化学療法の同時併用療法が放射線治療単独より優れたことを明確に示したデータは示されていない。傍大動脈リンパ節転移に対しての化学療法単独を支持する明確な根拠はなく，エビデンスレベルは高くないが複数の後方視的報告で放射線治療による長期生存例の報告がある。傍大動脈リンパ節に限局した転移の場合，一部の症例で放射線治療により病変制御が可能で救済治療に成功するケースが含まれていることから，このようなケースにおいては（化学）放射線治療を考慮する価値がある。

2）脳転移

脳転移個数により治療指針が変わるため，放射線治療前に脳造影MRI による精査が必要である。脳転移1〜3 個までの転移病巣では定位手術的照射（stereotactic radiosurgery；SRS）が有効である。また，1〜3 個までの脳転移に対して全脳照射（whole brain radiation therapy；WBRT）単独に比しWBRT＋SRS が頭蓋内病変をよく制御することがメタアナリシス^4）およびThe American Society for Therapeutic Radiology and Oncology（ASTRO）のevidence-based review ^5）で示されている。さらに1 つのランダム化比較試験では，単発脳転移に対しSRS 併用で生存率改善が示されている^6）。しかしながら本邦では，両者の併用療法は実地臨床での使用頻度は比較的少ない。1〜3 個までの脳転移で，全身状態や頭蓋外病変が制御され，脳転移病巣の位置が適切であれば手術を考慮する選択肢があるが，SRS に比較して侵襲が大きいため適応には制限がある。単発脳転移に対するSRS と手術＋ WBRT の1 つのランダム化比較試験の報告では，明らかな治療効果の差はないという結果であった^7）。ランダム化比較試験^8）とメタアナリシスの結果から^9），脳転移の術後のWBRT 併用により頭蓋骨内再発の減少や生存期間延長が証明されている。

多発脳転移症例には対症療法としてWBRT が一般に行われる^6）。また，4 個以上の腫瘍ではWBRT にSRS を併用することの生存に関しての利点は示されていない^5）。WBRT は1 つのランダム化比較試験で神経毒性の増強があるという指摘があるが^10），他のランダム化比較試験やメタアナリシスの結果では相反する結果の報告がある^{11, 12）}。

脳転移に対する化学療法の意義に関しては明確に支持する根拠に乏しい。

3）骨転移

限局した有痛性の骨転移に対しては放射線治療の除痛効果が期待でき，メタアナリシスの結果では単回照射と分割照射との間に除痛効果に関する差は認められていない^13）。病的骨折のリスクや再照射率は単発照射で有意に高いため，溶骨性変化を伴い骨折のリスクが高い場合は分割照射が有利である^13）。ビスフォスフォネート製剤は転移性骨腫瘍の症状改善やイベント抑制に有効というメタアナリシスの結果が報告されている^{14, 15）}。しかしながら，子宮頸癌に関しての有効性について十分な検証がされている段階ではない。メタアナリシスの結果，塩化ストロンチウム（⁸⁹ Sr）による治療は短期的に一定の除痛効果が確認されたが，観察期間が短く症例数も限られており信頼できる結果まで到達していない^16）。また，造骨性の骨転移に適応が限られることや，骨髄抑制や腎機能障害のある症例では適応外になることなどから臨床的有効性は限定される。

4）肺転移

少数例の後方視的報告では限局した肺転移で，転移巣3 個以下，最大径3cm，扁平上皮癌の場合で手術による比較的良好な結果の報告や^{17, 18）}，体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiotherapy；SBRT）による比較的良好な治療成績の報告がある^{19, 20）}。肺転移の個数が少ない場合に一定の予後が期待できるが^21），手術やSBRT による局所療法の明確な指標は現時点では定まっていない。局所療法の適応に際しては，肺高分解能CT での転移数確認やPET-CT による全身検索などの精査を考慮する。多発肺転移や肺外病変を伴う場合一般に薬物療法が用いられるが，治療を加えることによる生存期間の延長を明確に示す科学的な根拠は明らかにされていない。

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CQ 29 　 再発癌に対して全身化学療法は推奨されるか？

【背景・目的】

転移・再発病巣であっても，手術切除もしくは放射線治療により病巣の制御が十分可能であれば，根治や長期生存も得られる可能性があり，それらの局所療法が推奨される。しかし，局所治療にて病巣の完全制御が期待できない多発性あるいは多臓器に遠隔転移巣を有する再発や，放射線治療の既照射範囲内の局所再発例では，病巣を制御しうる治療として全身治療である化学療法があげられる。化学療法も様々な薬剤の開発と補助療法の進歩に伴い適応の可能性が広がってきた。本項では，このような根治的手術や放射線治療が不可能となった再発癌に対する全身化学療法の有用性について考察した。。

【解　説】

再発例での生存期間の中央値は全体で約1 年^1），5 年生存率は5％以下とされる^2）。そのなかでも，根治的手術や放射線治療の適応とならない症例は予後不良である。全身化学療法を用いても，多くの固形癌と同様に根治は望めないため，症状緩和とそれによるQOL 向上が治療の第一目的となり，そのうえで全生存期間の延長を期待する。

強い毒性を有する化学療法の有用性を証明するためには対症的な緩和医療とのランダム化比較試験が必要となるが，そのような臨床試験は過去には存在せず^3），倫理的観点から今後も行われることはないであろう。そのために，手術や放射線治療によって根治する望みがなくなった再発癌に対しては，治療法を決定するのに十分なランダム化比較試験はない^4）。しかし，シスプラチンをはじめ様々な薬剤の開発とgranulocyte-colony stimulating factor（G-CSF）や制吐薬などの支持療法の進歩に伴い，本項で対象となるような症例を臨床試験に積極的に組み入れる形で全身化学療法を行う，という方向性が許容されている。その成績は一定していないが，後方視的検討では，放射線治療の既往がない肺転移などには有意に高い奏効率を示すとする報告もある^{5, 6）}。

化学療法の有効性を予測する因子としては，年齢^5），治療時のperformance status（PS）が良好であること，初発から再発までの期間が長いこと^7），再発部位が照射野外であること^8）などが報告されている。また，シスプラチンを基本とした同時化学放射線療法（CCRT）の治療歴のある再発例では，化学療法を受けていない症例に比較してシスプラチンの奏効率が低いとの報告もある^9）。

以上より，再発癌症例に全身化学療法を適応する場合には，手術療法と放射線治療による病巣制御の可能性を除外するとともに，患者の年齢，全身状態，臓器機能，病巣への放射線治療の既往，無病期間，再発転移部位とその拡がり，既往の治療内容^4）なども十分に把握し，総合的に判断する必要がある。さらに，全身化学療法の適応に際しては，緩和医療と比較して生存期間の延長への寄与について不明であることを十分に説明し，緩和医療という治療の選択肢も提示したうえで，化学療法を希望した症例に行うことが望ましい。

なお，本CQ が対象とするような症例に対する第Ⅲ相試験のなかには，全生存期間の中央値が9 カ月にも及ぶものもある。しかし臨床試験に組み込まれる症例自体，全身状態や臓器機能がある程度良好であることが保証されているため，既知の予後と単純に比較することはできないので，説明時などに注意が必要である。

【参考文献】

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CQ 30 　 再発癌に対して全身化学療法を行う場合，推奨されるレジメンは？

【背景・目的】

手術や放射線治療により根治が望めない再発癌に対し，症状緩和と延命を図る手段として全身化学療法の有用性が期待される。そこで，様々な薬剤の有効性と安全性が検討され，有効なものは第Ⅲ相試験により生命予後に関する有用性が検討されてきた。本項では，それらの試験成績をもとに，再発癌に対しどのような薬剤を用いるのが適切かについて考察した。

【解　説】

再発癌に対する化学療法の目的は，現在のところ症状緩和とそれによるQOL 向上である。再発癌の化学療法の奏効は，前治療内容，再発部位と拡がり，無治療期間，患者のperformance status（PS）によるところが大きい。生存期間延長も期待したいが，現在まで，有意な延長を認めた報告は少数である。よって，化学療法として奏効率が高いことは望ましいが，毒性によるQOL 低下には注意すべきであり，その点も考慮した薬剤の選択が必要となる。そこで，毒性の少ない単剤療法も重要視されてきた。

1）シスプラチンを中心としたレジメン

抗がん剤単剤の奏効率は表6-1 のとおりである。シスプラチンに関する報告は最も多く20〜30％の奏効率^1）を示すことから20 年以上にわたりkey-drug として用いられている。米国GOG（Gynecologic Oncology Group）はシスプラチンの単剤投与における投与量と投与スケジュールを検討したランダム化比較試験（RCT）の結果（表6-2）より，50 mg/m²の3 週毎，1 回投与を標準とした^2）。しかし，シスプラチン単剤での全生存期間の中央値が約7 カ月と短いため，多剤併用療法に毒性の増強を上回る予後改善効果が期待された。多くの第Ⅱ相試験にて，フルオロウラシル，ブレオマイシン，イホスファミド，ゲムシタビン，ビノレルビン，パクリタキセル，トポテカン（ノギテカン）などの薬剤がシスプラチンとの併用にて，シスプラチン単剤より奏効率で勝ることが報告されたが，生存期間の延長を認めるものは限られている。そのなかで米国GOG が中心となり，ⅣB 期・再発癌を対象としたRCT が行われており，その内容と成績を表6-2 に示した。

シスプラチンに次いで奏効率の高いイホスファミドの追加効果を検討したRCT の結果では，イホスファミド併用群（IP 療法）において奏効率と無増悪生存期間の有意な改善を認めた。しかし，全生存期間に有意差は認めず，かつIP 療法群に白血球減少や腎毒性，上部消化管症状，中枢・末梢神経障害といった毒性も有意に増強した^3）。

パクリタキセル単剤の奏効率は17％である^4）が，シスプラチンとの併用療法（TP 療法）における第Ⅱ相試験において，対象の91％が放射線治療の既往を有しながら46％と高い奏効率を示し有望視された^5）。シスプラチン単剤とのRCT では，IP 療法と同様に，奏効率の上昇と無増悪生存期間の有意な延長がみられ，全生存期間の比較では有意差はないもののTP 療法で全生存期間が良好な傾向がみられた。しかも，IP 療法と異なり治療関連死に結びつくような毒性の増強がほとんどみられず，多剤併用によるQOL 低下は避けられた^6）。この結果より現在，GOG はⅣB 期・再発癌に対しTP 療法を標準治療群とした臨床試験を行っている。このように再発癌に対するエビデンスのほとんどがGOG に拠ってきたことから，GOG が標準治療とするTP療法が再発・転移例に対する化学療法として最も推奨されるレジメンと考えてよい。ただし，本邦ではパクリタキセルは保険適用となっていない（2011 年10 月現在，公知申請中）。

さらに，トポテカン（ノギテカン）とシスプラチンとの併用療法とシスプラチン単剤とのRCT では，奏効率，無増悪生存期間，全生存期間のすべてにおいて併用群が優っているという結果が報告された^7）。この結果より，トポテカン（ノギテカン）＋シスプラチン療法は進行・再発子宮頸癌の第一選択薬として2006 年にFDA から認可された。しかし，この検討では約60％にシスプラチンを用いたCCRT の既往があり，シスプラチン治療既往の有無で全生存期間中央値が8 カ月と15 カ月の大きな差があるため，既往治療によるシスプラチン耐性を反映しているのではとの疑問があがった。そこでGOG はⅣB 期・再発癌に対し，TP 療法を標準治療として，ビノレルビン＋シスプラチン，ゲムシタビン＋シスプラチン，トポテカン（ノギテカン）＋シスプラチンを比較したRCT を行った。奏効率はそれぞれ，29％，25％，22％，23％で奏効率，無増悪生存期間，全生存期間ともTP 療法に勝るものはなく，TP 療法を標準治療とする考えを裏づける結果となった^8）。

トポテカン（ノギテカン）と同じトポイソメラーゼ�T阻害剤であるイリノテカンは本邦で開発された薬剤であり，本邦でも多くの臨床試験により評価され，子宮頸癌に対し保険収載されている数少ない抗がん剤の一つでもある。さらに，シスプラチンとの2 剤併用療法では59％という良好な奏効率が示され，毒性も管理可能なものであった^9）。この報告における放射線治療の既往症例は21％と少ないために，奏効率が高くなり有害事象の発現頻度も低くなった可能性はあるが，本邦での保険事情下でも投与できる有効な治療法の一つと考えられる。

　 　

表6-1　子宮頸癌に対する単剤の奏効率（％）

薬剤名	奏効率（％）	薬剤名	奏効率（％）
シスプラチン1）	20〜30	フルオロウラシル29, 30）	4〜9
カルボプラチン10）	15	ブレオマイシン31）	10
ネダプラチン16, 17）	34〜41	ゲムシタビン32）	8
イホスファミド1）	14〜40	ビノレルビン33）	17
パクリタキセル4）	17	ドセタキセル34）	9
イリノテカン27）	24	リポソーム化ドキソルビシン35）	11
トポテカン28）	19

　

表6-2　ⅣB 期・再発癌を対象とした化学療法のランダム化比較試験

報告者	化学療法レジメン	奏効率（％）	無増悪生存期間（月）	全生存期間（月）
Bonomi P, et al2）	シスプラチン50 mg/m2 100 mg/m2 20 mg/m2 × 5 日	21 〕 P ＜ 0.05 31 〕 N. S. 25	3.7〜4.6 N. S.	6.1〜7.1 N. S.
Omura GA, et al3）	シスプラチン50 mg/m2 vs. シスプラチン50 mg/m2 ＋イホスファミド5g/m2（24h）（IP）	18 vs. 31 P ＜ 0. 01	3.2 vs. 4.6 P ＜ 0.01	8.0 vs. 8.3 N. S.
Bloss JD, et al20）	イホスファミド5g/m2（24h） ＋シスプラチン50mg/m2（IP）vs. ブレオマイシン30 U ＋イホスファミド5g/m2（24h） ＋シスプラチン50mg/m2（BIP）	32 vs. 31 N. S.	4.6 vs. 5.1 N. S.	8.5 vs. 8.4 N. S.
Moore DH, et al6）	シスプラチン50 mg/m2 vs. パクリタキセル135mg/m2（24h） ＋シスプラチン50mg/m2（TP）	19 vs. 36 P ＜ 0.01	2.8 vs. 4.8 P ＜ 0.01	8.8 vs. 9.7 N. S.
Long HG, 3rd, et al7）	シスプラチン50 mg/m2 vs. シスプラチン50 mg/m2 ＋トポテカン0. 75 mg/m2/day（day1-3）	13 vs. 26 P ＜ 0. 01	2.9 vs. 4.6 p ＜ 0.01	7.0 vs. 9.2 P ＜ 0.05
Monk BJ, et al8）	シスプラチン50mg/m2（day2） ＋パクリタキセル135mg/m2（24 h）（day1）（TP）vs.	29 　vs.	hazard ratio to TP	hazard ratio to TP
	シスプラチン50mg/m2（day1） ＋ビノレルビン30mg/m2（day1, 8）	26　N. S.	1.36　N. S.	1.15　N. S.
	シスプラチン50mg/m2（day1） ＋ゲムシタビン1, 000mg/m2（day1, 8）	22　N. S.	1.39　N. S.	1.32　N. S.
	シスプラチン50mg/m2（day1） ＋トポテカン0. 75mg/m2（day1-8）	23　N. S.	1.27　N. S.	1.26　N. S.

N. S.：not significant

2）その他のプラチナ製剤を中心としたレジメン

進行・再発癌症例では水腎症や水尿管症を伴うことが多く，腎後性腎不全を併発する場合もあり，そのような症例では腎毒性予防のため投与前後の利尿を必要とするシスプラチン投与が難しい。カルボプラチンはシスプラチンと同じプラチナ製剤であるが，腎毒性が低く腎機能に応じて投与量を決定できるため使いやすい。ⅣB 期・再発癌に対する単剤での奏効率は15％と決して良好とはいえない^{10, 11）}が，パクリタキセルとの併用療法による後方視的検討では60〜68％という良好な奏効率が報告された^{12, 13）}。さらに，第Ⅱ相試験では奏効率が53％，無増悪生存期間の中央値が6カ月，全生存期間の中央値が13 カ月であり，骨髄抑制以外では重篤な有害事象も認めなかったという良好な成績であった^14）。後方視的なTC療法（パクリタキセル＋カルボプラチン）とTP療法の比較検討では奏効率は53％と29％でTC療法が勝っており，全生存期間は11 カ月と14 カ月だった^15）。本邦でも，現在TC 療法とTP 療法のRCT が日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）で進行中である。

本邦で開発されたネダプラチンもプラチナ製剤の一つであるが，子宮頸癌に対する単剤での奏効率が34〜41％と高い^{16, 17）}。海外での評価が不十分ではあるが，本邦からはイリノテカンなどとの併用療法による臨床試験成績も報告されており，腎機能障害を有する症例に対しては有用な薬剤と考えられる^18）。

プラチナ製剤を用いない治療としては，イリノテカンとマイトマイシンCの併用が国内で検討され，51％という良好な奏効率が報告されている^19）が，RCT の成績がないため有用性は十分に確かめられていない。

奏効率や生存期間を高めるため，有望な2 剤併用療法にさらに薬剤を追加する検討も行われている。かつてGOG はIP 療法にブレオマイシンを追加することで全生存期間の延長を期待したが，奏効率，無増悪生存期間，全生存期間のいずれにおいても有意差はなく，毒性の増強のみを認めたため，ブレオマイシンの追加効果は否定された^20）。本邦でもBOMP 療法（ブレオマイシン＋ビンクリスチン＋マイトマイシンC ＋シスプラチン）やBIP 療法（ブレオマイシン＋イホスファミド＋シスプラチン）など，ブレオマイシンを加えたレジメンが広く用いられてきたが，それを否定するエビデンスとなった。TIP 療法（パクリタキセル＋イホスファミド＋シスプラチン）はIP 療法との第Ⅱ相比較試験で，奏効率，無増悪生存期間，全生存期間で有意に優れていたとの報告がある^21）。パクリタキセル＋カルボプラチン＋フルオロウラシル持続投与の検討では，8 例と症例数は少ないが，75％の奏効率が報告されている^22）。4 剤併用療法としては前述のBOMP 療法のほかに，MVAC 療法（メトトレキサート＋ビンブラスチン＋ドキソルビシン＋シスプラチン）（奏効率52〜66％）^{23, 24）}などがある。MVAC 療法はシスプラチン＋トポテカンの第Ⅲ相試験で同時に比較検討されたが，4例の治療関連死亡のため早期打ち切りとなった^7）。現在のところ，シスプラチン単剤，もしくはシスプラチンを含む2剤に対する優越性が，第Ⅲ相試験において証明された多剤併用療法はない。

3）再発腺癌に対する化学療法

再発腺癌に対する化学療法は，RCT のほとんどが扁平上皮癌を対象としたものであり，標準化学療法は確立されていない。しかし，非扁平上皮癌に対する，パクリタキセルの単剤奏効率は31％と報告され^25），ⅣB 期・再発癌435 例（腺癌52 例，腺扁平上皮癌36 例を含む）を対象としたGOG204 試験の結果でも，標準治療としてのパクリタキセル＋シスプラチンを上回る治療法は示されなかった^8）。症例数は非常に少ないが，再発・転移腺癌に対するパクリタキセル＋カルボプラチン併用療法^{13, 14）}や，再発・進行腺癌，腺扁平上皮癌に対するドセタキセル＋カルボプラチン併用療法^26）の優れた成績も報告されている。

4）今後の動向

昨今，モノクローナル抗体や低分子薬などの分子標的薬単剤や，既存薬剤と組み合わせた第Ⅱ相試験が行われている。また，多くの再発・再燃症例ではCCRT としてシスプラチンの使用既往があり，シスプラチン耐性クローン樹立の問題が危惧されている。GOG では従来のTP 療法に加えて，シスプラチンを用いないレジメンとしてパクリタキセル＋トポテカン（ノギテカン）療法を採用し，これと分子標的薬であるベバシズマブ併用の有無の組み合わせによるRCT を計画しており，今後の新たな展開が期待される。

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子宮頸癌の約3％は妊娠中に診断される^1）。妊娠に合併する子宮頸癌は0 期やⅠA 期が多い^{2, 3）}。過去において，妊娠は子宮頸癌の自然経過に悪影響を及ぼすのではないかと考えられてきたが，予後からみると非妊娠時の子宮頸癌と同等とした報告が多い^3〜6）。初期の子宮頸癌は無症状であることが多く，妊娠初期検査として子宮頸部細胞診が含まれている現在では^7），妊娠が初期子宮頸癌の発見の契機ともなっている。子宮頸部病変の診断は，細胞診にてスクリーニングを行い，異常があれば，コルポスコピーと組織生検を行う。さらに，組織診の結果によっては，子宮頸部円錐切除術へと診断を進めていくのが一般的である。しかしながら，妊娠成立前に行った円錐切除術も，loop electrosurgical excision procedure（LEEP）とコールドナイフなど手技により，妊娠の成立継続へのリスクの違いがあるとの報告^{8, 9）}，LEEP とレーザー，コールドナイフなど方法による差はないが，切除した組織が大きい（深い）ほど早産率が高いとの報告もある^{10, 11）}。このように侵襲的検査の妊娠への影響を考えると，治療法はもちろんのこと，診断方法についても特別に取り扱う必要がある。そこで本章では，治療だけでなく，診断についても簡単にふれる。また，特に記述がない場合は扁平上皮癌の取り扱いを意味している。

【参考文献】

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CQ 31 　 妊娠に合併した0 期に対して推奨される治療は？

【背景・目的】

妊娠中に診断された0 期の診断や治療，予後について検討した。

【解　説】

細胞診で異形成以上の病変と判断された場合はコルポスコピーと生検組織診を行う^1〜3）。妊娠中の子宮頸管に酢酸加工をすると，生理的血管造成や間質の脱落膜変化のために，正常な扁平上皮化生を異形成と，また，初期病変を正常な扁平・円柱上皮境界部（squamo-columnar junction；SCJ）と誤認しやすく^4），妊娠中のコルポスコピーは非妊婦に比べ正確な診断が難しい^{1, 3, 5）}。妊娠中にコルポスコピーを行ったときの10％が過少評価，18％が過大評価であったとする報告がある^6）。妊娠初期に行ったコルポスコピーで明らかな所見が認められない場合は，妊娠の経過とともにSCJ の外反が進むので，時間をおいての再評価が重要である^1）。

妊娠時の生検組織診では多量の出血が起こることから，非妊娠時ほどは深くあるいは多く採取されず，病変が過小に評価されやすい。

1）妊娠管理と子宮頸部円錐切除術

一般に，細胞診，コルポスコピー，生検組織診で上皮内癌までの病変（CIN3）と判断された場合は，分娩後まで円錐切除術を延期することが多い^{2, 6〜8）}。すなわち，妊娠中に上皮内癌が浸潤癌へ進行する頻度は低く，また帝王切開に比べて経腟分娩のほうが病変の自然退縮の頻度が高いという報告もみられる^{1, 9）}。この場合，細胞診，コルポスコピー，生検組織診が適切に行える施設での総合的診断および分娩後までの厳重な経過観察が不可欠である。分娩法は，通常の産科的適応に従い，産後4〜8 週に，円錐切除術による評価が必要とされている^{1, 3, 6, 9）}。一方で，生検組織診で上皮内癌までの病変（CIN3）であっても，細胞診やコルポスコピーでそれ以上の病変が疑われた場合は，4〜6 週後に再度コルポスコピー下に生検組織診を推奨する報告もある^1）。さらに，上皮内癌と診断された場合でも，それ以上の病変が含まれる可能性があることを重視して，妊娠中であっても非妊娠時と同様，診断的円錐切除術を行うこともあり^10），その取り扱いは一定していない。妊娠中に行う円錐切除術の手技や合併症における詳細はCQ32の解説を参照されたい。

2）上皮内腺癌（AIS）の場合の対応

腺癌と扁平上皮癌を治療上区別すべきエビデンスはないが^11），生検組織診でadenocarcinoma in situ（AIS）と診断された場合は，コルポスコピーだけで病変の局在や浸潤の深さの評価が困難であり，正確な診断のために円錐切除術が必要となる^12）。円錐切除術によってAIS が確定した場合の予後は良好であるとの報告もある^{12, 13）}。

また，子宮頸管内の掻爬は妊娠継続の意思がある場合には，破水や出血のリスクが高いことから，禁忌とされる^14）。

3）子宮頸部円錐切除断端の評価

円錐切除術の結果，病変が上皮内癌（0 期）以下であれば，円錐切除術を最終治療としてよい。切除断端陽性のときは個別に取り扱うが，細胞診やコルポスコピーで，病変が進行するかどうか，分娩まで十分注意して経過を観察し，産後4〜8 週で再評価するのが合理的である。

【参考文献】

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CQ 32 　 妊娠に合併したⅠA 期に対して推奨される治療は？

【背景・目的】

妊娠中に診断されたⅠA 期の診断や治療，予後について検討した。

【解　説】

1）ⅠA 期以上の病変を疑う場合の対応

妊娠中の子宮頸部病変の診断の詳細はCQ31を参照されたい。生検組織診にてⅠA 期以上の病変を疑う場合（少しでも微小浸潤癌以上の病変が疑われる場合）は，診断確定のために子宮頸部円錐切除術を行う^1〜3）。妊娠中の円錐切除術は，SCJ は外反していること，出血や流早産のリスクがあることを考慮して，円錐切除術ではなく浅く硬貨状に切除するcoin-biopsy を行い，円周状に複数の止血縫合を行うことが推奨されている^4）。合併症としては，出血に関連したものが最も多く，500 mL 以上の出血を認めた例の80％以上が妊娠28 週以後の施行例に認められたと報告されており，時期は妊娠14 週以降24 週までにすべきとされている^{2, 5）}。その他の合併症として，早期施行例に流産の報告が，また早産や絨毛羊膜炎による子宮内胎児死亡がわずかながら報告されている^{6, 7）}。また，円錐切除術による流早産の予防を目的として，同時に子宮頸管縫縮術を行い良好な予後が報告されているが，それ以後，その効果についての見解は一定していない。しかしながら，深い円錐切除では同時子宮頸管縫縮術が選択されていることが多い^{8, 9）}。

2）子宮頸部円錐切除術を最終治療とする場合の対応

円錐切除術の結果，子宮の温存が可能な場合，すなわち，ⅠA1 期で脈管侵襲がなく，切除断端に少なくとも浸潤性の病変がない場合は妊娠を継続し，産科的適応がない限り自然分娩が可能である^10）。

癌の遺残が全くない場合は，円錐切除術を最終治療とするが，切除断端に上皮内癌を越える病巣がある場合は，産後4〜8 週の間に再評価が必要である^{1, 2）}。

3）個別に治療を選択する場合の対応

切除断端に扁平上皮癌の微小浸潤癌が遺残する場合，脈管侵襲が認められる場合，ⅠA2 期の場合，さらにⅠA 期腺癌においては，子宮温存の可否について個別に取り扱う必要がある^{1, 2, 9, 11, 12）}。すなわち，挙児希望の意思が強い場合は，診断された妊娠週数を基本に，母体の予後，胎児や新生児の予後について検討を行い，十分な説明のうえに治療方針を選択する^{1, 13）}。妊娠時の浸潤癌の取り扱いは，非妊娠時と同じとするのが一般的である。

ⅠA2 期の骨盤リンパ節転移は0〜10％と報告されている（CQ04参照）ので，妊娠を継続する場合，このリスクを負うことになる。胎児が成熟するまで治療を延期する必要があるが，3〜6 週間程度（非妊娠時であっても初診から手術までにかかる期間）を超える延期は慎重であるべきである^{1, 3, 12, 14）}。その一方で，浸潤癌を中心とした文献（ⅠA1 期を含む）では治療開始を16〜18 週間延期しても母児ともに良好な予後を得たとする報告もある^2）。

ⅠA2 期における分娩様式は，浸潤癌と同様，古典的帝王切開を行った後に，広汎子宮全摘出術を推奨するものもある^1）。近年，妊娠中の広汎子宮頸部摘出術の少数の報告も認められるが，子宮内胎児死亡も多く報告されている^15〜17）。その取り扱いには，いずれもガイドラインとして推奨されるほどのコンセンサスは得られていない。

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CQ 33 　 妊娠に合併した浸潤癌に対して推奨される治療は？

【背景・目的】

浸潤癌合併妊娠に関する治療方針を証明したランダム化比較試験はなく，いくつかの後方視的報告があるのみである。しかし，妊娠合併症例は治療方針に苦慮することが多いため，各国や国際的な検討により推奨されるいくつかの治療方針が公開されている^1〜5）。本項では，妊娠中に診断されたⅠB・Ⅱ期の治療方針について検討した。

【解　説】

1）子宮頸癌と診断した妊娠時期と治療方針

妊娠合併自体により治療成績は変化しないことから，中絶後，速やかに標準治療に移行することで，通常の子宮頸癌に対する治療と同等の治療成績が期待できるとされる^{6, 7）}。このため，子宮頸癌と診断した時期がすでに胎児の子宮外生存可能な時期になっていれば，原則的には胎児を娩出させた後，速やかに子宮頸癌の標準治療を行うことになる。一方，胎児の子宮外生存が不可能な場合は，病状などに応じて，①妊娠を継続しないで標準治療，あるいは②発育を待ってから胎児娩出して治療，の2 つを考慮する｡これらの方針決定には，進行期など子宮頸癌の進展状況とともに，妊娠週数や発育度など胎児の子宮外生存の可能性，これらの危険性を加味したうえで，患者や家族の挙児希望の意向により検討する。

2）子宮頸癌に対する治療開始の延期あるいは待機

胎児の子宮外生存が不可能な時期に子宮頸癌の診断がついた場合，子宮外生存が可能となる時期まで治療を延期したいという強い希望をもつ患者や家族もあり，このような場合は治療方針の検討に苦慮することが多い。治療延期は治療成績が良好なⅠA2 期など早期症例で考慮され，米国産婦人科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists；ACOG）のPractice Bulletin は6 週間以内の延期を許容しているが^11），その安全性や期間に関する十分な根拠はないことから^{3, 12, 13）}，特にリンパ節転移の頻度が高い進行症例は速やかに治療を開始するのが望ましい。

治療待機の可能性を検討する目的で，まず開腹あるいは腹腔鏡による骨盤リンパ節郭清のみを施行し，リンパ節転移を認めなければ妊娠継続を考慮すべきである，との報告もあるが^{4, 5）}，妊娠中の手術自体の安全性が十分に確立されていない^14）。また，妊娠を継続する目的で妊娠中に広汎子宮頸部摘出術を施行したとの報告もあるが，症例数は少なく十分な根拠はない^15）。

3）妊娠中の化学療法

進行例や腫瘍径の大きい症例に対し，妊娠を継続したままでの術前化学療法に関する報告もあるが^{5, 16, 17）}，有効性や安全性が実証されておらず，胎児への安全性も保証されていない。抗腫瘍薬による脱毛や骨髄抑制などの有害事象が胎児にも認められることから，抗腫瘍薬は少なからず胎盤を通過するため，子宮内胎児死亡や胎児機能障害の可能性がある。このため，重大な奇形が生じる可能性が高い1st trimester より，2nd または3rd trimester に投与するほうが望ましいと考えられるが，出生後の児の機能障害などの長期的な影響は不明である^2）。

4）胎児の娩出方法

浸潤子宮頸癌を合併した妊娠の場合の胎児娩出方法に関する一定の見解は得られていないが，経腟分娩では会陰切開部（裂傷部も含む）再発など，予後に悪影響を与える可能性が報告されている^8〜10）。このため，胎児娩出は高位横切開など，子宮頸部の腫瘍にできるだけ影響を与えない方法での帝王切開が望ましいと考えられる。

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子宮頸癌の治療後の経過観察方法については，信頼性の高い研究はなく，また統一された見解がないのが現状である^1）。経過観察の目的は，現在までは再発の早期発見による早期治療と予後改善に主眼がおかれてきたが，今後は治療に伴う副作用による合併症のためQOL が損なわれないように注意を払うことも必要である^2）。

治療後の経過の検討では，同じ再発でも無症状の場合と有症状とでは予後に差があるとする報告があり^2〜4），無症状の早期発見が重要であると考えられる。また一方では，再発診断時の症状の有無により予後に差はないとする報告もある^5）。

また，子宮頸癌の治療後5 年^6）あるいはより長期の生存者で，治療に伴う合併症のためQOL が損なわれている場合がある^{7, 8）}。

このように，エビデンスに基づいて適切な経過観察間隔や検査項目の基準を作成するだけの十分な研究はなされていない。そこで本章では，ガイドライン作成委員会で提案された経過観察の間隔と検査項目を推奨としてあげる。なお，経過観察の間隔や検査項目は，再発のリスクや副作用による合併症の程度によりある程度の幅をもたせて設定する必要があると思われる。また，腫瘍マーカーの測定については組織型を基に個別に考慮すべきである。

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6） Matsuura Y, Kawagoe T, Toki N, Tanaka M, Kashimura M. Long-standing complications after treatment for cancer of the uterine cervix-clinical significance of medical examination at 5 years after treatment. Int J Gynecol Cancer 2006；16：294-7（レベルⅢ）

7） Greimel ER, Winter R, Kapp KS, Haas J. Quality of life and sexual functioning after cervical cancer treatment: a long-term follow-up study. Psychooncology 2009；18：476-82（レベルⅢ）

8） Park SY, Bae DS, Nam JH, Park CT, Cho CH, Lee JM, et al. Quality of life and sexual problems in disease-free survivors of cervical cancer compared with the general population. Cancer 2007；110：2716-25（レベルⅢ）

CQ 34 　 治療後の経過観察として推奨される間隔は？

【背景・目的】

再発と治療に伴う合併症を早期に発見するための適切な経過観察間隔について検討した。

【解　説】

米国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）の子宮頸癌に関するガイドライン（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：cervical）では，治療終了後の経過観察の間隔として，2 年目までは3〜6 カ月ごと，3〜5年目は6 カ月ごと，その後は年1回を推奨している^1）。一方，米国産婦人科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists；ACOG）のPractice Bulletin では，再発リスクは2 年目が最も高いとし，最初の3 年間は3〜4 カ月ごと，その後は6 カ月ごとの経過観察を示している。このような定期的な経過観察により予後を改善できるかどうかはまだ明らかではないが，定期検診の副次的効用として患者への精神的支援を与えやすいという点がある。すなわち，異常がないことを確認することにより患者が受けるポジティブな心理的側面も十分に認識する必要がある^2）。

観察年数については，89〜99％が5 年以内の再発であるものの，5 年以降の再発も認められる^3）ので長期間の観察が必要である。さらに，子宮頸癌の治療後5 年^4）あるいはより長期の間，治療に伴う合併症によりQOL が損なわれる場合がある^{5, 6）}ことからも，長期間の観察が必要である。

【参考文献】

1） Cervical Cancer Guideline（Version 1. 2010）. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ガイドライン）
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf

2） Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. ACOG Practice Bulletin No 35, May 2002（ガイドライン）

3） Elit L, Fyles AW, Devries MC, Oliver TK, Fung-Kee-Fung M; Gynecology Cancer Disease Site Group. Follow-up for women after treatment for cervical cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2009；114：528-35（レベルⅢ）

4） Matsuura Y, Kawagoe T, Toki N, Tanaka M, Kashimura M. Long-standing complications after treatment for cancer of the uterine cervix-clinical significance of medical examination at 5 years after treatment. Int J Gynecol Cancer 2006；16：294-7（レベルⅢ）

5） Greimel ER, Winter R, Kapp KS, Haas J. Quality of life and sexual functioning after cervical cancer treatment: a long-term follow-up study. Psychooncology 2009；18：476-82（レベルⅢ）

6） Park SY, Bae DS, Nam JH, Park CT, Cho CH, Lee JM, et al. Quality of life and sexual problems in disease-free survivors of cervical cancer compared with the general population. Cancer 2007；110：2716-25（レベルⅢ）

CQ 35 　 治療後の経過観察において施行すべき検査項目は？

【背景・目的】

再発の早期発見，治療に伴う合併症の早期発見に役立つ検査項目について検討した。

【解　説】

1）検査項目

治療後の定期的な経過観察時の検査項目には，診察（内診を含め），細胞診，胸部単純X 線検査，血液・生化学検査などが適宜行われる。子宮頸癌再発の大半が骨盤内であることから，内診および直腸診が最も有効な再発検出方法である^{1, 2）}。CT，MRI，骨シンチグラム，ガリウムシンチグラムなどはすべて再発を疑ったときの精査として行われるべきで，ルーチンの検査には適切ではない^{3, 4）}という意見もある。同様に再発の早期発見という点で腟断端細胞診（放射線治療後の子宮頸部細胞診）の有用性に関しては疑問視するデータが海外から出されている^{1, 2）}。しかし，CT や胸部単純X 線検査などの画像診断検査や細胞診がルーチン検査として一般的に行われており^2），その有用性に関してまだ十分に検討されていないのが現状といえる。

子宮頸部扁平上皮癌では，SCC 抗原やCYFRA 21-1，子宮頸部腺癌ではCA125 やCEA などが代表的な腫瘍マーカーであるが，術前の検査値や再発の危険性，治療終了後の期間などを考慮して個別に検査する^5）。SCC 抗原の測定は再発の早期発見には重要な検査として実施されているが^{6, 7）}，予後の改善には寄与しないと考えられてきた^{5, 8）}。近年，SCC 抗原測定とPET/CT の組み合わせによる再発の早期発見は，予後を改善すると報告され^5），今後の検討が待たれるところである。また，子宮頸部腺癌においてはCA125 やCEA が有用という文献もあるが^5），予後の改善効果についてはまだ十分に検討されていない。最近，経過観察におけるPET/CT の使用を推奨する報告がされ^{1, 3, 9）}，今後の検討が待たれるところである。

2）治療に伴う合併症

リンパ浮腫，排尿・排便障害，放射線性腸炎，放射線性膀胱炎，腟壁の癒着・閉鎖，性交障害，女性ホルモン欠落症状，骨盤不全骨折など，手術療法や放射線治療・化学療法に伴う合併症の発生にも留意する^{3, 4, 10）}。

【参考文献】

1） Boduruka-Bevers D, Morris M, Eifel PJ, Levenback C, Brevers MW, Lucas KR, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000；78：187-93（レベルⅢ）

2） Elit L, Fyles AW, Devries MC, Oliver TK, Fung-Kee-Fung M; Gynecology Cancer Disease Site Group. Follow-up for women after treatment for cervical cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2009；114：528-35（レベルⅢ）

3） Cervical Cancer Guideline（Version 1. 2010）. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ガイドライン）
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf

4） Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. ACOG Practice Bulletin No 35, May 2002z（ガイドライン）

5） Gadducci A, Tana R, Cosio S, Genazzani AR. The serum assay of tumour markers in the prognostic evaluation, treatment monitoring and follow-up of patients with cervical cancer: a review of the literature. Crit Rev Oncol Hematol 2008；66：10-20（レベルⅢ）

6） Bolli JA, Doering DL, Bosscher JR, Day TG Jr, Rao CV, Owens K, et al. Squamous cell carcinoma antigen: clinical utility in squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1994；55：169-73（レベルⅢ）

7） Forni F, Ferrandina G, Deodato F, Macchia G, Morganti AG, Smaniotto D, et al. Squamous cell carcinoma antigen in follow -up of cervical cancer treated with radiotherapy: evaluation of cost-effectiveness. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2007；69：1145-9（レベルⅢ）

8） Esajas MD, Duk JM, de Bruijn HW, Aalders JG, Willemse PH, Sluiter W, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen in follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001；19：3960-6（レベルⅢ）

9） Kizer NT, Zighelboim I, Case AS, Dewdney SB, Thaker PH, Massad LS. The role of PET/CT in the management of patients with cervical cancer: practice patterns of the members of the Society of Gynecologic Oncologists. Gynecol Oncol 2009；114：310-4（レベルⅢ）

10） Matsuura Y, Kawagoe T, Toki N, Tanaka M, Kashimura M. Long-standing complications after treatment for cancer of the uterine cervix-clinical significance of medical examination at 5 years after treatment. Int J Gynecol Cancer 2006；16：294-7（レベルⅢ）